Reembolso de la atención médica en Sri Lanka: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS lleva la lista de los Estados vinculados a Francia por un convenio de seguridad social. Sri Lanka no figura en ella: entre los países de Asia se leen Corea, India, Japón y Filipinas, así como Israel y Turquía. No existe por tanto ninguna coordinación entre los regímenes de Sri Lanka y de Francia: ni tarjeta europea, ni cobertura cruzada, ni totalización de períodos. La embajada de Francia recuerda que sus servicios no pueden hacerse cargo de ningún gasto médico.

Pueden intervenir cuatro actores: los servicios públicos de Sri Lanka, el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de coste a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas. La oferta asistencial local se describe en la página sobre el sistema de salud de Sri Lanka.

El asalariado con contrato local cotiza al Employees’ Provident Fund, que es un fondo de previsión para la jubilación (12 % el empleador y 8 % el asalariado como mínimo), no un seguro de enfermedad. Las páginas oficiales leídas no describen una cobertura de enfermedad obligatoria propia de los asalariados del sector privado: los servicios públicos son gratuitos en el punto de prestación según el ministerio de Salud, y numerosos empleadores añaden un seguro de salud privado. El visado de residencia vinculado al empleo menciona un plan de protección de la salud. Véase el glosario sobre el contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés sigue afiliado al régimen francés, según el derecho interno, durante tres años renovables una vez (CLEISS). Las cotizaciones se pagan en Francia como si el asalariado trabajara allí, y este mantenimiento no exime de las cotizaciones que eventualmente se deban en Sri Lanka. La atención se reembolsa dentro del límite de lo que Francia reembolsa por la misma atención: el asalariado adelanta los gastos y luego envía sus facturas pagadas y el formulario S 3125c a su caja. Una baja laboral se declara en las 48 horas y las prestaciones familiares francesas no se abonan si los hijos viven en Sri Lanka. Un contrato complementario cubre la diferencia con las tarifas del sector privado. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el teletrabajador no tiene un empleador que lo afilie. El visado de teletrabajador impone un seguro de salud internacional que cubra la atención en Sri Lanka: este justificante forma parte del expediente. La CFE constituye la alternativa de una protección próxima al régimen francés. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante elige entre el seguro propuesto por su establecimiento, un seguro internacional para estudiantes y, antes de los 30 años, la oferta para jóvenes de la CFE. Las exigencias de seguro del visado y de la universidad se comprueban antes de la salida; véase el seguro para estudiantes en el extranjero.

El jubilado no depende del formulario S1, cuyo uso la página del CLEISS reserva a los jubilados que se instalan en la Unión Europea, el Espacio Económico Europeo o Suiza. Elige la CFE (oferta para jubilados titulares de una pensión de un régimen básico francés, sin cuestionario médico) o un seguro internacional. El propio programa de residencia para séniors exige un seguro de enfermedad válido en Sri Lanka. Véanse la guía sobre el seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página sobre la jubilación en Sri Lanka.

El cónyuge y los hijos siguen el visado del titular como personas a cargo. Tanto la CFE como los seguros internacionales ofrecen contratos familiares; la maternidad supone una concepción posterior a la adhesión a la CFE. Véase el seguro para familias expatriadas.

La CFE es un organismo de protección social voluntario. En Francia, reembolsa según los principios del Seguro de Enfermedad (Assurance Maladie), con tercero pagador en los hospitales públicos y privados; en el extranjero, el reembolso depende del país de atención y de la naturaleza de la atención, con una tasa o un importe a tanto alzado aplicado a la factura real. A título de ejemplo tomado de la página de la oferta principal, una consulta de médico de cabecera cuya tarifa francesa es de 25 € se reembolsa con 21 € en el extranjero. Cuando el precio local supera la base considerada, la diferencia queda a cargo del adherente: la guía sobre los reembolsos de la CFE detalla este mecanismo.

• Ofertas: la oferta principal (30 años o más), la oferta para jóvenes (menos de 30 años), la oferta destinada a los jubilados; las tarifas dependen del país, de la edad y de la situación familiar. Cubren consultas, medicamentos, análisis, hospitalización, maternidad, atención dental, transporte de urgencia y vacunas, incluidas las estancias de menos de tres meses en Francia.
• Plazo de carencia: ninguno si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; pasado ese plazo, tres meses antes de los 45 años y seis meses a partir de los 45 años.
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la adhesión o a la vinculación como beneficiario.

Al regresar a Francia, la afiliación se adquiere desde la primera hora trabajada; sin reanudación de la actividad, la protección universal de enfermedad (PUMa) se examina con un criterio de residencia, con en principio tres meses de plazo. Un adherente de la CFE sin actividad se beneficia, bajo ciertas condiciones, de las prestaciones del régimen de los expatriados durante los tres meses siguientes a su regreso (CLEISS). Véanse la guía para reducir el plazo de carencia y la página sobre el regreso a Francia.

El seguro de salud internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras la franquicia eventual, los plazos de carencia y las exclusiones del contrato. Responde a la exigencia de France Diplomatie de una cobertura de la atención, de la hospitalización y de la repatriación, y lo piden varios visados de residencia. Los contratos se comparan por el tope anual, la zona de cobertura, la evacuación y la gestión de los antecedentes médicos.

El turista permanece hasta 30 días con la ETA. France Diplomatie considera imprescindible disponer de un seguro o de un contrato de asistencia que cubra todos los gastos médicos, la cirugía, la hospitalización y la repatriación sanitaria. La asistencia de la tarjeta bancaria puede completar este dispositivo, con topes que hay que comprobar. Véase el seguro de viaje de larga duración.

• Consulta: gratuita en los servicios públicos según el ministerio de Salud; pagada directamente en el privado; reembolsada por la CFE según su baremo por país; a gastos reales con un contrato desde el primer euro; según las normas francesas para el desplazado.
• Hospitalización: servicios públicos gratuitos en el punto de prestación; régimen francés para el desplazado; CFE con los baremos del país; contrato internacional con pago directo cuando la aseguradora lo ofrece.
• Medicamentos: suministrados gratuitamente por el Estado en sus establecimientos según el ministerio; reembolsados según los baremos de la CFE; cubiertos dentro de los topes de un contrato internacional.
• Dental: incluido en la CFE según sus baremos y en la mayoría de los contratos internacionales con un tope anual.
• Óptica: las gafas y las lentillas dependen sobre todo de los contratos internacionales, con topes por período; hay que leerlo en el cuadro de garantías.
• Maternidad: la CFE exige una concepción posterior a la adhesión; los contratos internacionales aplican en general un plazo de carencia a la maternidad.

La guía de reembolsos y la página sobre el seguro de salud para expatriados dan referencias; Expavy ayuda a confrontar estas opciones con su situación.