Reembolso de la atención en Paraguay: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS publica fichas para los países vinculados a Francia por un convenio de seguridad social: Paraguay no figura en ellas. Los dos países no coordinan por tanto sus regímenes: no hay tarjeta que dé acceso a la atención de los dos países, ni totalización de los periodos de seguro, ni cobertura cruzada. ameli.fr (el portal del Seguro de Enfermedad francés) recuerda que el trabajador expatriado fuera de la Unión Europea depende obligatoriamente del régimen del país de trabajo, que le reembolsa sus gastos médicos, y que un contrato específico puede ser útil, junto con el seguro de repatriación.

Pueden intervenir cuatro actores: el régimen paraguayo (IPS para los asalariados, red del Ministerio de Salud), el régimen francés mantenido (desplazamiento fuera de convenio), la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de parte a cargo del paciente ayudan a comparar; la organización local se describe en la página sistema de salud en Paraguay.

En la práctica, France Diplomatie precisa que, sin un contrato de asistencia o un seguro que cubra los gastos médicos (cirugía, hospitalización) y la repatriación sanitaria, el acceso a la atención puede denegarse, incluso en caso de urgencia vital, y que la embajada no puede en ningún caso hacerse cargo de estos gastos. Las solicitudes de reembolso se apoyan en facturas pagadas, informes médicos y recetas redactadas con la denominación común internacional, que conviene conservar sistemáticamente.

Asalariado con contrato local. Está afiliado al IPS desde la contratación formal; su cotización es del 9 % del salario y la del empleador del 16,5 %. Sus beneficiarios son los hijos menores, el cónyuge o concubino y, con condiciones, sus padres; la inscripción es gratuita, previa presentación de la tarjeta de la Dirección de Migraciones y de las actas de estado civil legalizadas o apostilladas. Véase la noción de contrato local.

Asalariado desplazado. En un país sin convenio, el asalariado desplazado permanece afiliado al régimen francés tres años, renovables una vez. Está cubierto dentro del límite de las prestaciones que habría recibido por la misma atención en Francia: envía a su caja las facturas pagadas con el impreso S 3125c, sus beneficiarios que lo acompañan siguen el mismo procedimiento y los que se han quedado en Francia se dirigen a la caja de afiliación. Una baja laboral debe declararse en 48 horas. Véase desplazado.

Autónomo. Puede afiliarse voluntariamente al IPS, contratar la CFE, que cubre la enfermedad-maternidad de un autónomo, o tomar un seguro internacional. Las condiciones de la afiliación voluntaria al IPS se verifican con el instituto.

Jubilado. El formulario S1, reservado a los residentes de la Unión Europea, del EEE, de Suiza y del Reino Unido, no se aplica. El jubilado elige entre la CFE, un seguro internacional y, con las condiciones del instituto, el IPS. Durante una estancia temporal en Francia, recibe el reembolso de su atención si percibe una pensión de un régimen básico que retribuya al menos 15 años de seguro y no ejerce actividad; el cónyuge que lo acompaña no está cubierto (CLEISS).

Estudiante. A falta de acuerdo, el CLEISS indica que, para una estancia de menos de seis meses, la caja francesa puede reembolsar a tanto alzado la atención imprevista, sin obligación y previo adelanto de los gastos. Pasados seis meses, el estudiante de más de 20 años deja de estar cubierto por el seguro de enfermedad francés y se asegura localmente, con la CFE o con un asegurador privado. Véase seguro de estudiante en el extranjero.

Cónyuge e hijos. Son beneficiarios del IPS si el titular es un asalariado afiliado, permanecen en el régimen francés si acompañan a un desplazado, o tienen su propio contrato. Véase seguro de familia expatriada.

Turista (hasta 90 días). No se exige ningún visado, pero France Diplomatie considera indispensable un contrato que cubra la atención, la hospitalización y la repatriación, pues de lo contrario el acceso a la atención puede denegarse.

La CFE propone una oferta principal (30 años o más), una oferta para jóvenes (menores de 30 años) y una oferta para jubilados, sin cuestionario de salud. La cobertura es inmediata si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; si no, la carencia es de tres meses antes de los 44 años y de seis meses a partir de los 45 años. En el extranjero, el reembolso depende del país donde se recibe la atención y del acto, con un porcentaje o un importe a tanto alzado aplicado al gasto real; la maternidad supone una concepción posterior a la adhesión. Véase cotizaciones de la CFE.

Un seguro de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de los límites del contrato, con una cobertura directa posible ante el establecimiento; las franquicias, carencias y exclusiones determinan la parte a cargo del paciente. Véase primer euro.

Regreso a Francia. El adherente de la CFE sin actividad en Francia conserva sus derechos hasta tres meses después del regreso y se afilia a la CPAM de su residencia con el formulario S1106; un asalariado que retoma un contrato en Francia abre sus derechos desde la reanudación. Sin convenio con Paraguay, la supresión de la carencia no se apoya en un acuerdo y se confirma con la CPAM. Véase seguro de regreso a Francia.

• Consulta: cubierta por el IPS para un afiliado; gratuita en principio en los establecimientos del Ministerio de Salud (ley 5099, aplicación progresiva); a cargo del paciente en el sector privado salvo contrato; según el baremo por país de la CFE.
• Hospitalización: red del IPS para un afiliado; régimen francés para el desplazado dentro del límite de las prestaciones francesas; para los demás, contrato internacional con cobertura directa, sin lo cual el acceso puede denegarse.
• Medicamentos: la ley 5099 prevé la entrega gratuita de los medicamentos esenciales en los establecimientos del ministerio; reembolsados según los baremos de la CFE o los límites de un contrato internacional.
• Dental: la extensión de la cobertura del IPS se verifica con el instituto; la CFE y los contratos internacionales aplican sus propios límites.
• Óptica: depende sobre todo de los contratos internacionales, con límites por periodo que se leen en la tabla de garantías.
• Maternidad: cubierta por el IPS para las aseguradas; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión; los contratos internacionales aplican por lo general una carencia.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.