Reembolso de la atención médica en Jersey: quién reembolsa qué según su situación

Según el CLEISS (el centro francés de enlaces europeo e internacional de seguridad social), la coordinación entre Francia y Jersey se basa en el convenio general franco-británico de seguridad social del 10 de julio de 1956, extendido a Jersey mediante un intercambio de cartas del 29 de mayo de 1979 y un acuerdo administrativo del 12 de mayo de 1980, que entraron en vigor el 14 de mayo de 1980. Afecta a los trabajadores asalariados de nacionalidad francesa o de Jersey y cubre todas las ramas, salvo el desempleo. Las normas cambian, por tanto, según el estatus: trabajador asalariado, jubilado, autónomo, estudiante, simple visitante. Las nociones de convenio bilateral de seguridad social, de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas.

Jersey no está en el NHS: los médicos de cabecera son consultas privadas y la gratuidad hospitalaria depende del tiempo de residencia (véase la guía del sistema de salud de Jersey). El gobierno de Jersey precisa que solo una tarjeta británica (GHIC) abre derechos en virtud del acuerdo Reino Unido-Jersey y que una tarjeta europea no da ningún derecho a ese título; el CLEISS no menciona ninguna tarjeta europea para Jersey. La prueba de la nacionalidad (pasaporte o documento de identidad) sirve de justificante para el acceso a la atención urgente de los franceses.

El trabajador con contrato local está afiliado a la seguridad social de Jersey por su empleador (6 % de cotización del trabajador y 6,5 % del empleador según gov.je). Recibe un número de seguridad social al registrarse, y después una tarjeta sanitaria tras seis meses de residencia y de cotizaciones; la atención hospitalaria no urgente es gratuita tras seis meses de residencia continua, y las consultas de médico de cabecera siguen siendo de pago con una ayuda pública de 50,28 £. En caso de enfermedad, la prestación diaria se abona durante 2 a 364 días, con condiciones de cotización, según un baremo revisado cada año (CLEISS). Véase el glosario del contrato local.

El trabajador desplazado puede ser mantenido en el régimen francés por su empleador, bajo ciertas condiciones. Según el CLEISS, la atención en Jersey se cubre sin cotización adicional: se solicita la cobertura a la caja de Jersey del lugar de residencia con una copia del formulario SE 132-J 01 (certificado de desplazamiento), y se puede obtener el reembolso ante su caja de afiliación con el impreso S 3125c y las facturas pagadas. El coste puede superar las tarifas francesas: conviene comprobar un seguro complementario de salud. Una baja laboral se comunica a la caja de afiliación en un plazo de 48 horas. Los beneficiarios que acompañan al trabajador siguen el mismo procedimiento; los que se quedan en Francia siguen dirigiéndose a la caja de afiliación; las prestaciones familiares no son exportables. La duración máxima no se precisa en la página del CLEISS: debe confirmarse antes de la salida. Véase desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El trabajador expatriado queda sujeto a la legislación de Jersey en cuanto trabaja allí. Solicita a su caja francesa un certificado de sus períodos de seguro (no existe un formulario convencional específico) y lo entrega a la caja de Jersey. Su familia que se ha quedado en Francia puede beneficiarse del seguro de enfermedad en virtud de su actividad en Jersey, con el formulario SE 132 J 03 / FJ3 entregado a la CPAM, y percibir las prestaciones familiares francesas con el formulario SE 132 J 05 / FJ5 entregado a la caja de Jersey.

El autónomo está cubierto en las mismas condiciones que el trabajador asalariado, según el CLEISS, si tiene más de 18 años, reside en Jersey desde hace más de seis meses y no ocupa un empleo asalariado. La tarjeta sanitaria y la elegibilidad hospitalaria siguen las mismas normas de residencia que para el trabajador asalariado. Para los primeros meses, o como complemento, la CFE o un seguro para nómadas digitales cubre la espera.

El estudiante mayor de 18 años a tiempo completo se beneficia desde octubre de 2024 de consultas gratuitas con el médico de cabecera, el enfermero, el paramédico y el asistente de salud, incluso por teléfono y vídeo (inscripción automática para los alumnos de los centros de la isla, solicitud por correo electrónico para los demás); los análisis de sangre, las visitas a domicilio y las consultas fuera de horario siguen siendo de pago. Para la hospitalización no urgente, se aplica la política de elegibilidad según el tiempo de residencia. Antes de los 30 años, la CFE ofrece su oferta de jóvenes; véase también el seguro de estudiante en el extranjero.

El jubilado no depende ni del formulario S1 ni de un régimen automático. Según el CLEISS, el convenio de 1956 no contiene ninguna disposición que permita el reembolso de la atención recibida en Jersey en virtud de una pensión francesa, y no se expide ningún certificado de derecho a la atención antes de la salida. La atención la cubre la caja de Jersey en razón de la residencia; hay que ponerse en contacto con ella para conocer el alcance de la cobertura. Para las estancias temporales en Francia, el pensionista y sus hijos menores están cubiertos a condición de ser titular de una pensión de vejez o de viudedad de un régimen básico francés, de justificar al menos 15 años de seguro en Francia y de no ejercer ninguna actividad profesional; una hospitalización de más de un mes supone un reconocimiento previo de la CPAM. El cónyuge no está cubierto y contrata un seguro de salud y hospitalización antes de venir. Los jubilados del régimen general los gestiona la Cnarefe (CPAM de Seine-et-Marne), que recibe también las solicitudes de los afiliados a la CFE. Si la residencia fiscal ya no está en Francia, no se deben ni CSG, ni CRDS, ni Casa; puede retenerse de la pensión una cotización de seguro de enfermedad (aproximadamente un 3,2 % sobre la base, un 4,2 % sobre la complementaria, un 7,1 % para un autónomo, según el CLEISS).

El cónyuge y los hijos obtienen, según la política de elegibilidad de Jersey, la misma elegibilidad que la persona elegible si viven con ella en la isla, están registrados, tienen un estatus de residencia y tienen la intención de quedarse; los hijos menores de 18 años, o menores de 25 que estudien a tiempo completo, también se benefician. Los titulares de un permiso temporal no pueden ir acompañados de personas a su cargo. Véase el seguro de familia expatriada y la página jubilación en Jersey.

La CFE es un organismo de protección social voluntario. En su sitio web, ofrece seguros de salud para los expatriados, las ofertas principal (30 años o más), jóvenes (menores de 30 años) y jubilados tienen una cotización que depende de la edad y de la oferta elegida; el coste final depende de la edad, de la situación familiar y del país de residencia, y se calcula con su simulador. En el extranjero, el reembolso se aplica sobre tasas o importes fijos propios del país de la atención; la diferencia con el precio facturado en Jersey sigue a cargo del afiliado. La guía de los reembolsos de la CFE detalla el mecanismo, y el período de carencia se comprueba en los documentos de la CFE.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de sus límites, tras la franquicia eventual, la carencia y las exclusiones. Cubre el período previo a la elegibilidad hospitalaria en Jersey, así como la evacuación y la repatriación, que la política de elegibilidad factura a los pacientes no plenamente elegibles. Los contratos se comparan por el límite anual, la zona de cobertura, la evacuación y la gestión de los antecedentes médicos; véase también el contrato de asistencia.

El turista de nacionalidad francesa hospitalizado de urgencia se dirige a la caja local del lugar de estancia y recibe las prestaciones en especie como un asegurado de Jersey, presentando su pasaporte o su documento de identidad (CLEISS); para las demás nacionalidades, no existe ninguna cobertura in situ, con un posible reembolso a la vuelta a Francia con facturas pagadas. Durante la estancia, no se abona ninguna prestación diaria por incapacidad del régimen francés. Según el gobierno de Jersey, los visitantes de los países vinculados por un acuerdo de salud recíproco, entre ellos Francia, tienen derecho a la atención urgente durante un tiempo limitado, generalmente tres meses; todo lo que el acuerdo no prevé sigue a su cargo. Un seguro de viaje de larga duración completa útilmente el dispositivo.

A la vuelta a Francia, service-public.fr indica que un cotizante a la CFE puede, bajo ciertas condiciones, beneficiarse de las prestaciones del régimen de la CFE durante tres meses después de la vuelta. En caso contrario, un trabajador asalariado queda afiliado al Seguro de Enfermedad (Assurance Maladie) desde la primera hora trabajada (formulario S1106 y justificantes ante la CPAM); en ausencia de empleo, se exigen tres meses consecutivos de residencia en Francia antes de la protección universal de enfermedad. Un jubilado depende de la existencia de un convenio y de la posibilidad de solicitar la protección universal de enfermedad con el S1106. Véase regreso a Francia y la guía para reducir el período de carencia.

• Consulta: consulta privada de pago en Jersey, con una ayuda pública de 50,28 £ para un titular de tarjeta sanitaria; reembolso del desplazado según el baremo francés; baremo del país para la CFE; gastos reales para un contrato de primer euro.
• Hospitalización: urgencias y ambulancia gratuitas para los residentes; hospital gratuito para un paciente plenamente elegible, facturado en caso contrario; régimen francés para el desplazado, que presenta el SE 132-J 01; CFE según su baremo; contrato internacional con pago directo.
• Medicamentos: recetas de médico de cabecera gratuitas con tarjeta sanitaria, precio completo sin tarjeta; recetas hospitalarias retiradas en la farmacia del hospital, con posible participación en el coste; reembolso según baremo para la CFE o el contrato.
• Dental: sector privado; gratuito para los niños menores de 11 años y parcialmente cubierto para determinadas categorías de edad y de ingresos (CLEISS); el resto corre a cargo del paciente, de la CFE según su baremo o del contrato.
• Óptica: depende sobre todo de los contratos internacionales, con límites por período; el dispositivo Pension Plus ayuda a los de 65 años o más con bajos recursos (dental, óptica, podología).
• Maternidad: según la política de elegibilidad, la maternidad, el parto y la atención posnatal son gratuitos para los pacientes plenamente elegibles; el CLEISS indica una prestación de maternidad abonada durante 32 semanas como máximo y una prestación por nacimiento por hijo, con condiciones de cotización y según un baremo revisado cada año; la CFE exige una concepción posterior a la afiliación.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a confrontar estas opciones con su situación.