Reembolso de la asistencia sanitaria en Albania: quién paga qué según su situación

El CLEISS, en su lista de acuerdos de seguridad social celebrados por Francia, no menciona a Albania, que no pertenece ni a la Unión Europea ni al Espacio Económico Europeo. Según el CLEISS, no está prevista ninguna cobertura local sin acuerdo para una estancia temporal: recomienda un seguro de viaje adaptado al coste real de la asistencia del país, y recuerda que el seguro de enfermedad francés no cubre la repatriación sanitaria. France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) aconseja un contrato de asistencia que cubra los gastos médicos, la cirugía, la hospitalización y la repatriación: la embajada no puede pagar esos gastos.

Pueden intervenir cuatro actores: el régimen albanés (FSDKSH, véase la guía sistema de salud albanés), el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas.

El asalariado con contrato local lo afilia su empleador al FSDKSH: la cotización del 3,4% del salario bruto se reparte a partes iguales, es decir, un 1,7% cada uno, y el número del permiso de residencia sirve de número de asegurado. Se beneficia del circuito público (médico de familia, derivación a los especialistas, hospitales públicos) y de la lista de medicamentos reembolsados; los centros privados no están cubiertos por el circuito público, ya que los pacientes pagan allí el coste completo. Un seguro complementario privado da acceso directo al sector privado. Véase el glosario sobre el contrato local.

El asalariado desplazado por una empresa francesa depende del desplazamiento sin convenio: sigue afiliado al régimen francés, cotiza en Francia y obtiene el reembolso de la asistencia recibida en el extranjero hasta lo que daría la misma prestación en Francia, con facturas abonadas y el formulario S 3125c. La duración es de tres años, renovable una vez. Su familia, si lo acompaña, sigue el mismo procedimiento; la que se queda en Francia sigue dependiendo de la caja francesa. Las prestaciones diarias las abona la caja con un aviso de baja enviado en las 48 horas siguientes. Véanse desplazado o expatriado y el glosario sobre el desplazado.

El autónomo se afilia al FSDKSH sobre una base igual a dos veces el salario mínimo, fijado por el Consejo de Ministros por separado para las ciudades y los pueblos; el seguro voluntario sigue la misma base. También puede elegir la CFE o un seguro internacional, en particular para acceder a las clínicas privadas y a la repatriación. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante dispone de un número de asegurado ligado a su permiso de residencia; su situación precisa respecto al FSDKSH se confirma con el Fondo y con el centro. Antes de los 30 años, la CFE ofrece su oferta jóvenes; un seguro de estudiante la complementa. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El jubilado no depende del formulario S1, reservado a la Unión Europea y al Espacio Económico Europeo, y Francia no tiene convenio con Albania. El FSDKSH cuenta a los jubilados entre los asegurados; el acceso de un jubilado extranjero se confirma con el Fondo, y la CFE (oferta jubilados) o un seguro internacional completa o sustituye esa cobertura. Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en Albania.

El cónyuge y los hijos siguen al titular con la misma cobertura (desplazamiento, CFE o seguro familiar); el FSDKSH cuenta a los niños y a las mujeres embarazadas entre los asegurados. Los contratos de familia de la CFE y de los aseguradores internacionales prevén maternidad y pediatría según el contrato. Véase el seguro de familia expatriada.

La CFE reembolsa en el extranjero según un porcentaje o un importe fijo propio del país de la asistencia, aplicado a los gastos reales: el ejemplo de la caja es una consulta de médico general francés fijada en 25 € y reembolsada al 70%, es decir, 21 €. En Francia sigue los principios de la Assurance Maladie con tercero pagador, para estancias de menos de tres meses. Las ofertas principal, jóvenes y jubilados tienen una cotización que depende de la edad y de la oferta elegida. No se aplica ninguna carencia si la adhesión tiene lugar antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; después, es de tres meses antes de los 45 años y de seis meses a partir de los 45 años. La maternidad supone una concepción posterior a la adhesión. Véase reembolsos de la CFE.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de sus límites, tras la franquicia eventual, las carencias y las exclusiones. Responde a la recomendación de France Diplomatie: algunas urgencias o casos complejos pueden requerir una hospitalización privada prioritaria o una evacuación al extranjero.

El turista permanece hasta 90 días en 6 meses sin visado y contrata un seguro de viaje antes de la salida. Al regresar a Francia, puede pedir a su caja el reembolso de la asistencia imprevista, lo que el CLEISS describe como una posibilidad y no una obligación; las prestaciones diarias solo se abonan al regreso, con una baja extendida por un médico que ejerza en Francia. Véase el seguro de viaje de larga duración.

Al regresar a Francia, se aplica un plazo de carencia de 3 meses a un francés sin actividad profesional antes de la afiliación a la CPAM (caja primaria de seguro de enfermedad) por la PUMa; un adherente de la CFE sin actividad disfruta gratuitamente de un mantenimiento de derechos durante los 3 meses siguientes al regreso (Assurance Maladie). Véanse reducir el plazo de carencia y regreso a Francia.

• Consulta: atención primaria gratuita para todos los residentes desde 2016 (Observatorio Europeo); especialistas gratuitos o poco costosos con derivación del médico de familia; reembolsada a la tarifa francesa con factura para el desplazado; según el baremo del país para la CFE; a gastos reales dentro de los límites de un contrato de primer euro.
• Hospitalización: hospitales públicos a través del FSDKSH para un asegurado; coste completo a cargo del paciente en los hospitales privados; tercero pagador de la CFE en Francia; posible cobertura directa con un contrato internacional.
• Medicamentos: lista I para las farmacias hospitalarias y lista II para las farmacias de la red abierta, publicadas por el FSDKSH; baremos de la CFE; límites de los contratos.
• Dental: sector privado en desarrollo; incluido en la CFE según sus baremos y en la mayoría de los contratos internacionales según un límite anual.
• Óptica: depende sobre todo de los contratos internacionales, con límites por período.
• Maternidad: las mujeres embarazadas figuran entre los asegurados del FSDKSH; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión; los contratos internacionales suelen aplicar una carencia a la maternidad.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados dan referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.