استرداد نفقات الرعاية في مارتينيك: من يسترد ماذا بحسب وضعكم

يجعل الباب الخامس من الكتاب السابع من قانون الضمان الاجتماعي التشريع العام منطبقًا على مارتينيك (المادة L. 751-1)، وتنص المادة L. 752-1 فيها على صندوق عام للضمان الاجتماعي وصندوق للمخصصات العائلية. ويشير CLEISS (مركز الاتصال الأوروبي والدولي للضمان الاجتماعي) إلى أن الخدمات في المقاطعات ما وراء البحار تدفعها صناديق CGSS وليس صناديق CPAM. فلا إجراء تنسيق دولي إذن يجب توقعه لإقامة على الإقليم الفرنسي وحده.

ويقوم الاسترداد على ثلاث طبقات: فالنظام الإلزامي يسترد على أساس نسبه؛ أما النسبة المخففة (ticket modérateur) والرسم اليومي للاستشفاء وتجاوزات الأتعاب فتعود إلى التأمين الصحي التكميلي؛ والتكميلي الصحي التضامني، المجاني أو المدفوع بحسب الموارد، يغطي ذوي الدخل المحدود. ولذلك يتوقف المبلغ المتبقي على عاتق المؤمَّن على التكميلي بقدر ما يتوقف على النظام الإلزامي. ويُوصف تنظيم عرض الرعاية في دليل النظام الصحي في مارتينيك.

الأجير لا يلزمه إثبات مدة دنيا من النشاط: فممارسة نشاط مهني تكفي لفتح حقوقه (التأمين الصحي Assurance Maladie). وتسري هذه القاعدة على الأجير الموظَّف في عين المكان كما على الأجير القادم من فرنسا الأم، إذ لا توجد اتفاقية ضمان اجتماعي بين دولتين يجب اللجوء إليها: فمفهوم الانتداب إلى الخارج لا معنى له بالنسبة إلى تنقل داخل الإقليم الفرنسي. وعند التوقف عن العمل، تمثل التعويضات اليومية للمرض 50 % من الراتب اليومي الأساسي، بسقف مبلغ يومي يُراجع كل سنة (CLEISS).

الموظف المنقول يواصل مساره المهني في إدارته. ولا تحدد المصادر المطلع عليها الجهة المسيّرة لتأمينه الصحي بالنسبة إلى وظيفة في مارتينيك: ويُؤكد ذلك لدى مصلحته المسيّرة ولدى CGSS قبل الوصول، وكذلك إجراءات نقل الملف. وقواعد الأجر (الزيادة، الإجازة المعززة) في دليل العمل في مارتينيك.

المستقل مشمول بالتغطية منذ بدء نشاطه (التأمين الصحي Assurance Maladie). وتُؤكد طرائق الاشتراك لدى CGSS، التي تضم Urssaf للمستقلين؛ ويتبع الاسترداد نسب النظام العام.

المتقاعد ومن لا نشاط له يُتكفل بهما بصفة إقامتهما المستقرة والمنتظمة في فرنسا. وعند المراقبة، يطلب التأمين الصحي (Assurance Maladie) إثبات 6 أشهر من الإقامة في فرنسا خلال الأشهر الـ12 الأخيرة، مع مهلة 30 يومًا للرد، وإلا قد تُغلق الحقوق؛ ويذكر CLEISS من جهته إقامة لا تقل عن 3 أشهر. وحين لا يكون فتح الحقوق تلقائيًا، يُودَع النموذج Cerfa S1106 لدى صندوق مكان الإقامة. وقد يُطبَّق اشتراك مرضي تكميلي (cotisation subsidiaire maladie) بنسبة 6.5 % بشروط الدخل (عتبة دخل النشاط تُراجع كل سنة، بحسب CLEISS). ويستفيد المؤمَّنون في الحد الأدنى للشيخوخة (ASPA) من نسب أعلى: 80 % لاستشارة الطبيب العام وطب الأسنان والبصريات والتحاليل، و100 % للنقل (التأمين الصحي Assurance Maladie). ويفصّل دليل التقاعد في مارتينيك المعاش والإجراءات.

الطالب يحتفظ عمومًا بنظامه الإلزامي، وغالبًا نظام والديه، ثم يصبح مؤمَّنًا مستقلًا في سن 18؛ ويمكنه طلب ذلك منذ سن 16 (service-public.gouv.fr). ويمكنه تكملة تغطيته بتأمين طلابي تكميلي (mutuelle) أو بتأمين والديه أو بالتكميلي الصحي التضامني (C2S) إذا كانت موارده ضعيفة. وتأمين الطالب في الخارج لا يستهدف مارتينيك.

الزوج أو الزوجة الذي لا نشاط له مشمول بصفة إقامته. والأطفال القاصرون من ذوي الحقوق؛ وتنتهي هذه الصفة في 30 سبتمبر من سنة بلوغ الطفل 18 عامًا على أبعد تقدير، ويمكن للقاصرين الذين تجاوزوا 16 عامًا طلب التأمين بصفتهم الشخصية. ويمكن لذي حق بالغ طلب انتسابه على أساس الإقامة بالنموذج S1110 (التأمين الصحي Assurance Maladie، CLEISS).

المقيم في فرنسا الأم في إقامة قصيرة يبقى منتسبًا إلى صندوقه الأصلي: فمارتينيك تخضع لتشريع الضمان الاجتماعي نفسه. ولا تصف المصادر المطلع عليها الطرائق العملية للعبور (استعمال بطاقة Vitale، الدفع من طرف ثالث): ومن الحكمة طلبها من صندوقه قبل المغادرة.

الإخلاء الصحي: حين لا تتوفر رعاية في الجزيرة، يتكفل التأمين الصحي (Assurance Maladie) بالنقل بموافقة مسبقة تقوم مقام الوصفة الطبية، ويسترد النفقات الطبية جزئيًا أو كليًا إذا توفرت شروط الإعفاء، ويمكنه تغطية نفقات نقل مرافق بشروط. ولا تفصّل المصادر تكفل الإيواء.

العودة إلى فرنسا الأم تقتضي إبلاغ CGSS وطلب فتح الحقوق لدى صندوق مكان الإقامة الجديد. ويوضح CLEISS أن الفتح ليس تلقائيًا عند الوصول أو تغيّر الوضع وأنه يجب عندئذ ملء النموذج Cerfa S1106. انظروا أيضًا دليل العودة إلى فرنسا.

يتوجه صندوق الفرنسيين المقيمين في الخارج (CFE) إلى الفرنسيين الذين يعيشون ويعملون في الخارج؛ ويقدم عرضًا رئيسيًا وعرضًا للشباب وعرضًا للمتقاعدين. وما دام الفرنسي مقيمًا في مارتينيك، فهو يخضع للنظام العام: ولا يصبح الانضمام مفيدًا إلا عند المغادرة خارج فرنسا. ويعرض محاكي موقع CFE مارتينيك في قائمة أماكن الإقامة، لكن الصفحة المطلع عليها لا تحدد شروطها: ولمشروع محدد، تؤكد CFE الأهلية. ويفصّل دليل CFE الجداول التعريفية وفترات الانتظار.

ويسترد التكميلي الصحي التضامني النفقات كاملة في حدود تعريفات الضمان الاجتماعي، ويلغي تجاوزات الأتعاب والرسم اليومي للاستشفاء والاقتطاع الطبي الجزافي (franchise) والمساهمة الجزافية، ويتيح الدفع من طرف ثالث (service-public.gouv.fr). وبالنسبة إلى المقاطعات ما وراء البحار، سقف الموارد السنوية لشخص واحد، الذي يُراجع كل سنة، يميّز بين C2S المجاني وC2S مع مساهمة. والتأمين الخاص من أول يورو ليس ضروريًا للاسترداد الأساسي؛ ويمكنه تمويل التجاوزات وضمانات المساعدة فيما يتجاوز النظام الإلزامي.

• الاستشارة: 70 % لطبيب عام (على أساس 30 يورو)؛ وتُقتطع مساهمة جزافية قدرها 2 يورو من الحصة المستردة. وتتباين نسبة الأخصائيين بحسب التخصص والقطاع الذي يمارسون فيه.
• الاستشفاء: 80 % (65 % لنقل بين مؤسستين)؛ رسم يومي للاستشفاء 23 يورو؛ ورسم المريض في الطوارئ، مخفض لبعض المؤمَّنين، ومبلغه يُراجع بانتظام (CLEISS).
• الأدوية: 65 % للخدمة الطبية المقدمة الرئيسية أو المهمة، و30 % للخدمة المتوسطة، و15 % للخدمة الضعيفة، و100 % للأدوية التي لا بديل لها والمكلفة بشكل خاص؛ ومبلغ طبي جزافي (franchise) قدره 1 يورو على كل علبة (لا يسدده التأمين التكميلي).
• طب الأسنان والبصريات: 60 % لاستشارة جراح الأسنان وللبصريات؛ ويستفيد المنتفعون من C2S من مبالغ جزافية لأطقم الأسنان والنظارات والمعينات السمعية.
• التحاليل البيولوجية: 60 % (70 % في التشريح المرضي وعلم الخلايا المرضي).
• النقل: 55 %؛ ومبلغ جزافي (franchise) قدره 4 يورو على كل نقل صحي (CLEISS).
• الأمومة: لا تفصّل صفحة النسب المطلع عليها الأمومة؛ وتملك ثلاث مؤسسات في الجزيرة جناحًا للولادة (ARS) ويتبع الاسترداد القواعد الوطنية، ويُؤكد ذلك لدى CGSS.