Erstattung von Behandlungskosten in Martinique: wer was erstattet, je nach Situation

Titel V des Buches VII des Code de la sécurité sociale macht die allgemeine Gesetzgebung in Martinique anwendbar (Artikel L. 751-1), und Artikel L. 752-1 sieht dort eine Caisse générale de sécurité sociale und eine Familienkasse (caisse d’allocations familiales) vor. Das CLEISS stellt klar, dass in den Überseedepartements die Leistungen von den CGSS und nicht von den CPAM gezahlt werden. Für einen Aufenthalt allein auf französischem Staatsgebiet ist daher keine internationale Koordinierungsformalität vorzusehen.

Die Erstattung beruht auf drei Stufen: Das Pflichtsystem erstattet auf Grundlage seiner Sätze; die Selbstbeteiligung (ticket modérateur), der tägliche Krankenhauspauschalbetrag und die Honorarüberschreitungen sind Sache der Zusatzversicherung; die Complémentaire santé solidaire, je nach Einkommen kostenlos oder kostenpflichtig, deckt die niedrigen Einkommen ab. Der Eigenanteil hängt also ebenso von der Zusatzversicherung wie vom Pflichtsystem ab. Die Organisation des Versorgungsangebots beschreibt der Ratgeber Gesundheitssystem in Martinique.

Der Arbeitnehmer muss keine Mindestdauer der Tätigkeit nachweisen: Die Ausübung einer Erwerbstätigkeit genügt, um seine Ansprüche zu eröffnen (Assurance Maladie). Diese Regel gilt für einen vor Ort eingestellten Arbeitnehmer wie für einen aus dem Mutterland zugezogenen, da kein Sozialversicherungsabkommen zwischen zwei Staaten heranzuziehen ist: Der Begriff der Entsendung ins Ausland ergibt für eine Mobilität innerhalb des französischen Gebiets keinen Sinn. Bei Arbeitsunfähigkeit beträgt das Krankengeld 50 % des täglichen Grundlohns, begrenzt auf einen jedes Jahr angepassten Tagesbetrag (CLEISS).

Der versetzte Beamte setzt seine Laufbahn in seiner Verwaltung fort. Die eingesehenen Quellen nennen nicht die Stelle, die seine Krankenversicherung für eine Stelle in Martinique verwaltet: Sie bestätigt man vor der Ankunft bei seiner zuständigen Dienststelle und bei der CGSS, ebenso die Formalitäten für die Übertragung der Akte. Die Vergütungsregeln (Zulage, bonifizierter Urlaub) stehen im Ratgeber Arbeiten in Martinique.

Der Selbstständige ist ab Beginn seiner Tätigkeit abgesichert (Assurance Maladie). Die Beitragsmodalitäten bestätigt man bei der CGSS, die die Urssaf (Beitragseinzugsstelle) für Selbstständige beherbergt; die Erstattung folgt den Sätzen des allgemeinen Systems.

Der Rentner und die Person ohne Erwerbstätigkeit werden aufgrund ihres stabilen und rechtmäßigen Wohnsitzes in Frankreich übernommen. Bei einer Kontrolle verlangt die Assurance Maladie den Nachweis von 6 Monaten Wohnsitz in Frankreich innerhalb der letzten 12 Monate, mit 30 Tagen für die Antwort, andernfalls können die Ansprüche geschlossen werden; das CLEISS nennt seinerseits einen Wohnsitz von mindestens 3 Monaten. Wenn die Eröffnung der Ansprüche nicht automatisch erfolgt, wird das Formular Cerfa S1106 bei der Kasse des Wohnorts eingereicht. Ein subsidiärer Krankenversicherungsbeitrag (cotisation subsidiaire maladie) von 6,5 % kann unter Einkommensbedingungen anfallen (Schwelle für Erwerbseinkünfte, jedes Jahr angepasst, laut CLEISS). Versicherte mit Grundsicherung im Alter (Aspa) erhalten höhere Sätze: 80 % für eine Konsultation beim Allgemeinarzt, Zahnbehandlung, Optik und Laboranalysen und 100 % für den Transport (Assurance Maladie). Der Ratgeber Ruhestand in Martinique beschreibt die Rente und die Formalitäten im Einzelnen.

Der Studierende behält in der Regel sein Pflichtsystem, oft das seiner Eltern, und wird dann mit 18 Jahren eigenständig versichert; er kann dies bereits ab 16 Jahren beantragen (service-public.gouv.fr). Er kann seine Absicherung durch eine studentische Zusatzversicherung (mutuelle étudiante), durch die Zusatzversicherung seiner Eltern oder durch die C2S ergänzen, wenn er ein geringes Einkommen hat. Die Studierendenversicherung für das Ausland betrifft Martinique nicht.

Der Ehepartner ohne Erwerbstätigkeit ist aufgrund seines Wohnsitzes abgesichert. Minderjährige Kinder sind Angehörige; dieser Status endet spätestens am 30. September des Jahres, in dem das Kind 18 wird, und Minderjährige über 16 Jahren können beantragen, selbst versichert zu werden. Ein volljähriger Angehöriger kann seinen Anschluss nach dem Wohnsitzkriterium mit dem Formular S1110 beantragen (Assurance Maladie, CLEISS).

Der Besucher aus dem Mutterland bei einem Kurzaufenthalt bleibt bei seiner bisherigen Kasse versichert: Martinique unterliegt derselben Sozialversicherungsgesetzgebung. Die eingesehenen Quellen beschreiben die praktischen Modalitäten bei einem Aufenthalt nicht (Nutzung der Carte Vitale, Direktabrechnung): Es ist ratsam, sie vor der Abreise bei seiner Kasse zu erfragen.

Die medizinische Evakuierung: Wenn eine Behandlung auf der Insel nicht verfügbar ist, übernimmt die Assurance Maladie den Transport nach vorheriger Genehmigung, die als ärztliche Verordnung gilt, erstattet die medizinischen Kosten teilweise oder vollständig, wenn die Befreiungsbedingungen erfüllt sind, und kann die Transportkosten einer Begleitperson unter Bedingungen übernehmen. Die Quellen beschreiben die Übernahme der Unterbringung nicht im Einzelnen.

Die Rückkehr ins Mutterland setzt voraus, die CGSS zu informieren und die Eröffnung der Ansprüche bei der Kasse des neuen Wohnorts zu beantragen. Das CLEISS stellt klar, dass die Eröffnung bei der Ankunft oder bei Änderung der Situation nicht automatisch erfolgt und dann das Formular Cerfa S1106 auszufüllen ist. Siehe auch den Ratgeber Rückkehr nach Frankreich.

Die Caisse des Français de l’Étranger richtet sich an Franzosen, die im Ausland leben und arbeiten; sie bietet ein Hauptangebot, ein Angebot für Jugendliche und ein Angebot für Rentner. Solange ein Franzose in Martinique wohnt, gehört er zum allgemeinen System: Der Beitritt wird erst nützlich, wenn man Frankreich verlässt. Der Simulator auf der Website der CFE führt Martinique in seiner Liste der Wohnorte, doch die eingesehene Seite nennt die Bedingungen nicht: Für ein konkretes Vorhaben bestätigt die CFE die Anspruchsberechtigung. Der Ratgeber CFE beschreibt die Tarife und die Karenzzeiten im Einzelnen.

Die Complémentaire santé solidaire erstattet die Ausgaben im Rahmen der Sozialversicherungstarife vollständig, beseitigt die Honorarüberschreitungen, den täglichen Krankenhauspauschalbetrag, den medizinischen Selbstbehalt und die Pauschalbeteiligung und eröffnet die Direktabrechnung (service-public.gouv.fr). Für die Überseedepartements unterscheidet die jährliche Einkommensgrenze einer alleinstehenden Person, jedes Jahr angepasst, die kostenlose C2S von der C2S mit Beteiligung. Eine private Versicherung ab dem ersten Euro ist für die Grunderstattung nicht nötig; sie kann Überschreitungen und Garantien der Assistance über das Pflichtsystem hinaus finanzieren.

• Konsultation: 70 % für einen Allgemeinarzt (Basis von 30 €); eine Pauschalbeteiligung von 2 € wird vom erstatteten Anteil abgezogen. Der Satz für Fachärzte variiert je nach Fachgebiet und Tätigkeitssektor.
• Krankenhausaufenthalt: 80 % (65 % bei einer Verlegung zwischen Einrichtungen); täglicher Krankenhauspauschalbetrag von 23 €; Patientenpauschale für die Notaufnahme, für bestimmte Versicherte ermäßigt, mit regelmäßig angepasstem Betrag (CLEISS).
• Medikamente: 65 % bei schwerwiegendem oder wichtigem medizinischem Nutzen, 30 % bei mäßigem Nutzen, 15 % bei geringem Nutzen, 100 % für unersetzliche und besonders teure Arzneimittel; medizinischer Selbstbehalt von 1 € pro Packung (von der Zusatzversicherung nicht erstattet).
• Zahnbehandlung und Optik: 60 % für die Konsultation beim Zahnarzt und für die Optik; Bezieher der C2S erhalten Pauschalen für Zahnprothesen, Brillen und Hörhilfen.
• Laboranalysen: 60 % (70 % bei pathologischer Anatomie und Zytologie).
• Transport: 55 %; Selbstbehalt von 4 € pro Krankentransport (CLEISS).
• Mutterschaft: Die eingesehene Seite mit den Sätzen beschreibt die Mutterschaft nicht im Einzelnen; drei Einrichtungen der Insel verfügen über eine Entbindungsstation (ARS), und die Erstattung folgt den nationalen Regeln, was bei der CGSS zu bestätigen ist.