Reembolso de la asistencia sanitaria en Martinica: quién reembolsa qué según su situación

El título V del libro VII del Código de la Seguridad Social hace aplicable la legislación general a Martinica (artículo L. 751-1) y el artículo L. 752-1 prevé allí una caja general de seguridad social y una caja de prestaciones familiares. El CLEISS precisa que, en los departamentos de ultramar, las prestaciones las abonan las CGSS y no las CPAM. No hay que prever, por tanto, ningún trámite de coordinación internacional para una estancia en el único territorio francés.

El reembolso se basa en tres niveles: el régimen obligatorio reembolsa sobre la base de sus porcentajes; el ticket moderador, el forfait diario y los suplementos de honorarios dependen del seguro complementario de salud; la complementaria sanitaria solidaria, gratuita o de pago según los ingresos, cubre los ingresos modestos. El gasto a cargo del asegurado depende, por tanto, tanto del seguro complementario como del régimen obligatorio. La organización de la oferta de atención se describe en la guía sistema de salud en Martinica.

El asalariado no tiene que justificar una duración mínima de actividad: el ejercicio de una actividad profesional basta para abrir sus derechos (Assurance Maladie). Esta norma vale tanto para un asalariado contratado in situ como para uno llegado de la metrópoli, ya que no existe ningún convenio de seguridad social entre dos Estados que movilizar: la noción de desplazamiento al extranjero no tiene sentido para una movilidad dentro del territorio francés. En caso de baja laboral, las indemnizaciones diarias de enfermedad representan el 50 % del salario diario de base, con un límite de un importe diario revisado cada año (CLEISS).

El funcionario trasladado continúa su carrera en su administración. Las fuentes consultadas no precisan el gestor de su seguro de enfermedad para un puesto en Martinica: se confirma con su servicio gestor y con la CGSS antes de la llegada, así como las formalidades de traslado de expediente. Las normas de remuneración (complemento de sueldo, permiso bonificado) figuran en la guía trabajar en Martinica.

El autónomo queda cubierto desde el inicio de su actividad (Assurance Maladie). Las modalidades de cotización se confirman con la CGSS, que alberga la Urssaf de los autónomos; el reembolso sigue los porcentajes del régimen general.

El jubilado y la persona sin actividad quedan cubiertos en razón de su residencia estable y regular en Francia. En caso de control, la Assurance Maladie pide la prueba de 6 meses de residencia en Francia en los últimos 12 meses, con 30 días para responder, a falta de lo cual los derechos pueden cerrarse; el CLEISS menciona por su parte una residencia de al menos 3 meses. Cuando la apertura de derechos no es automática, el formulario Cerfa S1106 se presenta en la caja del lugar de residencia. Puede aplicarse una cotización subsidiaria de enfermedad del 6,5 % según los ingresos (umbral de ingresos de actividad revisado cada año, según el CLEISS). Los asegurados con el mínimo de vejez (ASPA) se benefician de porcentajes más altos: 80 % para una consulta de médico general, el dental, la óptica y los análisis, y 100 % para el transporte (Assurance Maladie). La guía jubilación en Martinica detalla la pensión y los trámites.

El estudiante conserva por lo general su régimen obligatorio, a menudo el de sus padres, y luego pasa a ser asegurado autónomo a los 18 años; puede solicitarlo desde los 16 (service-public.gouv.fr). Puede completar su cobertura con una mutua estudiantil, con la mutua de sus padres o con la C2S si tiene bajos ingresos. El seguro de estudiante para el extranjero no se refiere a Martinica.

El cónyuge sin actividad queda cubierto en razón de su residencia. Los hijos menores son beneficiarios; este estatus termina como máximo el 30 de septiembre del año en que el hijo cumple 18 años, y los menores de más de 16 años pueden solicitar ser asegurados a título personal. Un beneficiario mayor de edad puede solicitar su afiliación por criterio de residencia con el formulario S1110 (Assurance Maladie, CLEISS).

El metropolitano en estancia de corta duración sigue afiliado a su caja de origen: Martinica depende de la misma legislación de seguridad social. Las fuentes consultadas no describen las modalidades prácticas de paso (uso de la tarjeta Vitale, tercero pagador): es prudente pedirlas a su caja antes de la salida.

La evacuación sanitaria: cuando una atención no está disponible en la isla, la Assurance Maladie cubre el transporte con acuerdo previo que equivale a una prescripción médica, reembolsa los gastos médicos en parte o en su totalidad si se cumplen las condiciones de exención y puede cubrir los gastos de transporte de un acompañante con condiciones. Las fuentes no detallan la cobertura del alojamiento.

El regreso a la metrópoli supone informar a la CGSS y solicitar la apertura de derechos en la caja del nuevo lugar de residencia. El CLEISS precisa que la apertura no es automática en caso de llegada o de cambio de situación y que entonces hay que rellenar el formulario Cerfa S1106. Véase también la guía regreso a Francia.

La Caisse des Français de l'Étranger (CFE, el seguro de salud voluntario para franceses en el extranjero) se dirige a los franceses que viven y trabajan en el extranjero; propone una oferta principal, una oferta para jóvenes y una oferta para jubilados. Mientras un francés resida en Martinica, depende del régimen general: la afiliación solo resulta útil en caso de salida fuera de Francia. El simulador del sitio de la CFE propone Martinica en su lista de lugares de residencia, pero la página consultada no precisa sus condiciones: para un proyecto concreto, la CFE confirma la elegibilidad. La guía CFE detalla los baremos y los plazos de carencia.

La complementaria sanitaria solidaria reembolsa íntegramente los gastos dentro del límite de las tarifas de la Seguridad Social, suprime los suplementos de honorarios, el forfait diario, la franquicia médica y la participación fija, y abre el tercero pagador (service-public.gouv.fr). Para los departamentos de ultramar, el tope de ingresos anuales de una persona sola, revisado cada año, distingue la C2S gratuita y la C2S con participación. Un seguro privado desde el primer euro no es necesario para el reembolso básico; puede financiar los suplementos y garantías de asistencia más allá del régimen obligatorio.

• Consulta: 70 % para un médico general (base de 30 €); se retiene una participación fija de 2 € de la parte reembolsada. El porcentaje de los especialistas varía según la disciplina y el sector de ejercicio.
• Hospitalización: 80 % (65 % para un traslado entre establecimientos); forfait diario hospitalario de 23 €; forfait paciente urgencias, reducido para determinados asegurados, de importe revisado periódicamente (CLEISS).
• Medicamentos: 65 % para un servicio médico prestado mayor o importante, 30 % para un servicio moderado, 15 % para un servicio bajo, 100 % para los medicamentos irremplazables y especialmente costosos; franquicia médica de 1 € por caja (no reembolsada por el seguro complementario).
• Dental y óptica: 60 % para la consulta de un cirujano dentista y para la óptica; los beneficiarios de la C2S disponen de importes fijos para las prótesis dentales, las gafas y los audífonos.
• Análisis de biología: 60 % (70 % en anatomía y citología patológicas).
• Transporte: 55 %; franquicia de 4 € por transporte sanitario (CLEISS).
• Maternidad: la página de porcentajes consultada no detalla la maternidad; tres establecimientos de la isla disponen de maternidad (ARS) y el reembolso sigue las normas nacionales, que hay que confirmar con la CGSS.