Remboursement des soins en Martinique : qui rembourse quoi selon votre situation

Le titre V du livre VII du Code de la sécurité sociale rend la législation générale applicable à la Martinique (article L. 751-1) et l’article L. 752-1 y prévoit une caisse générale de sécurité sociale et une caisse d’allocations familiales. Le CLEISS précise que, dans les départements d’outre-mer, les prestations sont versées par les CGSS et non par les CPAM. Aucune formalité de coordination internationale n’est donc à prévoir pour un séjour sur le seul territoire français.

Le remboursement repose sur trois étages : le régime obligatoire rembourse sur la base de ses taux ; le ticket modérateur, le forfait journalier et les dépassements d’honoraires relèvent de la complémentaire santé ; la complémentaire santé solidaire, gratuite ou payante selon les ressources, couvre les revenus modestes. Le reste à charge dépend donc autant de la complémentaire que du régime obligatoire. L’organisation de l’offre de soins est décrite dans le guide système de santé en Martinique.

Le salarié n’a pas à justifier d’une durée minimale d’activité : l’exercice d’une activité professionnelle suffit à ouvrir ses droits (Assurance Maladie). Cette règle vaut pour un salarié recruté sur place comme pour un salarié venu de métropole, car il n’existe pas de convention de sécurité sociale entre deux États à mobiliser : la notion de détachement à l’étranger n’a pas de sens pour une mobilité à l’intérieur du territoire français. En cas d’arrêt de travail, les indemnités journalières maladie représentent 50 % du salaire journalier de base, plafonnées à un montant journalier révisé chaque année (CLEISS).

Le fonctionnaire muté poursuit sa carrière dans son administration. Les sources consultées ne précisent pas le gestionnaire de son assurance maladie pour un poste en Martinique : il se confirme auprès de son service gestionnaire et de la CGSS avant l’arrivée, ainsi que les formalités de transfert de dossier. Les règles de rémunération (majoration, congé bonifié) figurent dans le guide travailler en Martinique.

L’indépendant est couvert dès le début de son activité (Assurance Maladie). Les modalités de cotisation se confirment auprès de la CGSS, qui abrite l’Urssaf des indépendants ; le remboursement suit les taux du régime général.

Le retraité et la personne sans activité sont pris en charge au titre de leur résidence stable et régulière en France. En cas de contrôle, l’Assurance Maladie demande la preuve de 6 mois de résidence en France sur les 12 derniers mois, avec 30 jours pour répondre, faute de quoi les droits peuvent être clôturés ; le CLEISS mentionne pour sa part une résidence d’au moins 3 mois. Quand l’ouverture des droits n’est pas automatique, le formulaire Cerfa S1106 se dépose à la caisse du lieu de résidence. Une cotisation subsidiaire maladie de 6,5 % peut s’appliquer sous conditions de revenus (seuil de revenus d’activité révisé chaque année, selon le CLEISS). Les assurés au minimum vieillesse (ASPA) bénéficient de taux plus élevés : 80 % pour une consultation de généraliste, le dentaire, l’optique et les analyses, et 100 % pour le transport (Assurance Maladie). Le guide retraite en Martinique détaille la pension et les démarches.

L’étudiant conserve en général son régime obligatoire, souvent celui de ses parents, puis devient assuré autonome à 18 ans ; il peut demander à l’être dès 16 ans (service-public.gouv.fr). Il peut compléter sa couverture par une mutuelle étudiante, par la mutuelle de ses parents ou par la C2S s’il a de faibles ressources. L’assurance étudiant pour l’étranger ne vise pas la Martinique.

Le conjoint sans activité est couvert au titre de sa résidence. Les enfants mineurs sont ayants droit ; ce statut prend fin au plus tard le 30 septembre de l’année des 18 ans de l’enfant, et les mineurs de plus de 16 ans peuvent demander à être assurés à titre personnel. Un ayant droit majeur peut demander son affiliation sur critère de résidence avec le formulaire S1110 (Assurance Maladie, CLEISS).

Le métropolitain en séjour de courte durée reste affilié à sa caisse d’origine : la Martinique relève de la même législation de sécurité sociale. Les sources consultées ne décrivent pas les modalités pratiques de passage (usage de la carte Vitale, tiers payant) : il est prudent de les demander à sa caisse avant le départ.

L’évacuation sanitaire : lorsqu’un soin n’est pas disponible sur l’île, l’Assurance Maladie prend en charge le transport sur accord préalable valant prescription médicale, rembourse les frais médicaux en partie ou en totalité si les conditions d’exonération sont remplies et peut prendre en charge les frais de transport d’un accompagnant sous conditions. Les sources ne détaillent pas la prise en charge de l’hébergement.

Le retour en métropole suppose d’informer la CGSS et de demander l’ouverture des droits auprès de la caisse du nouveau lieu de résidence. Le CLEISS précise que l’ouverture n’est pas automatique en cas d’arrivée ou de changement de situation et qu’il faut alors remplir le formulaire Cerfa S1106. Voir aussi le guide retour en France.

La Caisse des Français de l’Étranger s’adresse aux Français qui vivent et travaillent à l’étranger ; elle propose une offre principale, une offre jeunes et une offre retraités. Tant qu’un Français réside en Martinique, il relève du régime général : l’adhésion ne devient utile qu’en cas de départ hors de France. Le simulateur du site de la CFE propose la Martinique dans sa liste de lieux de résidence, mais la page consultée n’en précise pas les conditions : pour un projet précis, la CFE confirme l’éligibilité. Le guide CFE détaille les barèmes et les délais de carence.

La complémentaire santé solidaire rembourse entièrement les dépenses dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, supprime les dépassements d’honoraires, le forfait journalier, la franchise médicale et la participation forfaitaire, et ouvre le tiers payant (service-public.gouv.fr). Pour les départements d’outre-mer, le plafond de ressources annuelles d’une personne seule, révisé chaque année, distingue la C2S gratuite et la C2S avec participation. Une assurance privée au premier euro n’est pas nécessaire pour le remboursement de base ; elle peut financer les dépassements et des garanties d’assistance au-delà du régime obligatoire.

• Consultation : 70 % pour un généraliste (base de 30 €) ; une participation forfaitaire de 2 € est retenue sur la part remboursée. Le taux des spécialistes varie selon la discipline et le secteur d’exercice.
• Hospitalisation : 80 % (65 % pour un transfert entre établissements) ; forfait journalier hospitalier de 23 € ; forfait patient urgences, minoré pour certains assurés, au montant révisé régulièrement (CLEISS).
• Médicaments : 65 % pour un service médical rendu majeur ou important, 30 % pour un service modéré, 15 % pour un service faible, 100 % pour les médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux ; franchise médicale de 1 € par boîte (non remboursée par la complémentaire).
• Dentaire et optique : 60 % pour la consultation d’un chirurgien-dentiste et pour l’optique ; les bénéficiaires de la C2S bénéficient de forfaits pour les prothèses dentaires, les lunettes et les aides auditives.
• Analyses de biologie : 60 % (70 % en anatomie et cytologie pathologiques).
• Transport : 55 % ; franchise de 4 € par transport sanitaire (CLEISS).
• Maternité : la page de taux consultée ne détaille pas la maternité ; trois établissements de l’île disposent d’une maternité (ARS) et le remboursement suit les règles nationales, à confirmer auprès de la CGSS.