Reembolso dos cuidados na Martinica: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

O título V do livro VII do Código da Segurança Social torna a legislação geral aplicável à Martinica (artigo L. 751-1) e o artigo L. 752-1 prevê aí uma caixa geral de segurança social e uma caixa de abonos de família. O CLEISS precisa que, nos departamentos de ultramar, as prestações são pagas pelas CGSS e não pelas CPAM. Nenhuma formalidade de coordenação internacional está, portanto, prevista para uma estadia no único território francês.

O reembolso assenta em três andares: o regime obrigatório reembolsa com base nas suas taxas; o ticket moderador, o encargo hospitalar diário e os excessos de honorários dependem do seguro complementar de saúde; a complementar de saúde solidária, gratuita ou paga consoante os recursos, cobre os rendimentos modestos. O valor a cargo do segurado depende, portanto, tanto do seguro complementar como do regime obrigatório. A organização da oferta de cuidados é descrita no guia sistema de saúde na Martinica.

O assalariado não tem de justificar uma duração mínima de atividade: o exercício de uma atividade profissional basta para abrir os seus direitos (Assurance Maladie). Esta regra vale para um assalariado recrutado no local como para um assalariado vindo da metrópole, pois não existe convenção de segurança social entre dois Estados a mobilizar: a noção de destacamento no estrangeiro não tem sentido para uma mobilidade no interior do território francês. Em caso de baixa por doença, os subsídios diários de doença representam 50 % do salário diário de base, limitados a um montante diário revisto todos os anos (CLEISS).

O funcionário transferido prossegue a sua carreira na sua administração. As fontes consultadas não precisam o gestor do seu seguro de doença para um posto na Martinica: confirma-se junto do seu serviço gestor e da CGSS antes da chegada, bem como as formalidades de transferência do processo. As regras de remuneração (majoração, licença bonificada) constam do guia trabalhar na Martinica.

O independente é coberto desde o início da sua atividade (Assurance Maladie). As modalidades de contribuição confirmam-se junto da CGSS, que abriga a Urssaf dos independentes; o reembolso segue as taxas do regime geral.

O reformado e a pessoa sem atividade são cobertos a título da sua residência estável e regular em França. Em caso de controlo, a Assurance Maladie pede a prova de 6 meses de residência em França nos últimos 12 meses, com 30 dias para responder, sob pena de os direitos poderem ser encerrados; o CLEISS menciona por seu lado uma residência de pelo menos 3 meses. Quando a abertura dos direitos não é automática, o formulário Cerfa S1106 entrega-se na caixa do local de residência. Uma contribuição subsidiária de doença de 6,5 % pode aplicar-se sob condições de rendimentos (limiar de rendimentos de atividade, revisto todos os anos, segundo o CLEISS). Os segurados com mínimo de velhice (ASPA) beneficiam de taxas mais elevadas: 80 % para uma consulta de clínica geral, a dentária, a ótica e as análises, e 100 % para o transporte (Assurance Maladie). O guia reforma na Martinica detalha a pensão e os trâmites.

O estudante conserva em geral o seu regime obrigatório, muitas vezes o dos pais, depois torna-se segurado autónomo aos 18 anos; pode pedir para o ser desde os 16 anos (service-public.gouv.fr). Pode completar a sua cobertura com uma mutualidade estudantil, com a mutualidade dos pais ou com a C2S se tiver poucos recursos. O seguro de estudante para o estrangeiro não visa a Martinica.

O cônjuge sem atividade é coberto a título da sua residência. Os filhos menores são beneficiários por dependência; este estatuto termina o mais tardar em 30 de setembro do ano dos 18 anos da criança, e os menores com mais de 16 anos podem pedir para ser segurados a título pessoal. Um beneficiário por dependência maior pode pedir a sua inscrição por critério de residência com o formulário S1110 (Assurance Maladie, CLEISS).

O metropolitano em estadia de curta duração continua inscrito na sua caixa de origem: a Martinica depende da mesma legislação de segurança social. As fontes consultadas não descrevem as modalidades práticas de passagem (uso do cartão Vitale, terceiro pagador): é prudente pedi-las à sua caixa antes da partida.

A evacuação sanitária: quando um cuidado não está disponível na ilha, a Assurance Maladie cobre o transporte mediante acordo prévio com valor de prescrição médica, reembolsa as despesas médicas em parte ou na totalidade se as condições de isenção forem preenchidas e pode cobrir as despesas de transporte de um acompanhante sob condições. As fontes não detalham a cobertura do alojamento.

O regresso à metrópole pressupõe informar a CGSS e pedir a abertura dos direitos junto da caixa do novo local de residência. O CLEISS precisa que a abertura não é automática em caso de chegada ou de mudança de situação e que é então preciso preencher o formulário Cerfa S1106. Ver também o guia regresso a França.

A Caisse des Français de l’Étranger (CFE) destina-se aos franceses que vivem e trabalham no estrangeiro; propõe uma oferta principal, uma oferta jovens e uma oferta reformados. Enquanto um francês residir na Martinica, depende do regime geral: a adesão só se torna útil em caso de partida para fora de França. O simulador do sítio da CFE propõe a Martinica na sua lista de locais de residência, mas a página consultada não precisa as respetivas condições: para um projeto preciso, a CFE confirma a elegibilidade. O guia CFE detalha as tabelas e os prazos de carência.

A complementar de saúde solidária reembolsa integralmente as despesas no limite das tarifas da Segurança Social, suprime os excessos de honorários, o encargo hospitalar diário, a franquia médica e a participação fixa, e abre o terceiro pagador (service-public.gouv.fr). Para os departamentos de ultramar, o limite de recursos anuais de uma pessoa só, revisto todos os anos, distingue a C2S gratuita e a C2S com participação. Um seguro privado ao primeiro euro não é necessário para o reembolso de base; pode financiar os excessos e garantias de assistência para além do regime obrigatório.

• Consulta: 70 % para um clínico geral (base de 30 €); uma participação fixa de 2 € é retida sobre a parte reembolsada. A taxa dos especialistas varia segundo a disciplina e o setor de exercício.
• Internamento: 80 % (65 % para uma transferência entre estabelecimentos); encargo hospitalar diário de 23 €; encargo fixo do doente nas urgências, minorado para certos segurados, de montante revisto regularmente (CLEISS).
• Medicamentos: 65 % para um serviço médico prestado importante ou maior, 30 % para um serviço moderado, 15 % para um serviço fraco, 100 % para os medicamentos insubstituíveis e particularmente caros; franquia médica de 1 € por embalagem (não reembolsada pelo seguro complementar).
• Dentária e ótica: 60 % para a consulta de um médico dentista e para a ótica; os beneficiários da C2S beneficiam de encargos fixos para as próteses dentárias, os óculos e os auxiliares auditivos.
• Análises de biologia: 60 % (70 % em anatomia e citologia patológicas).
• Transporte: 55 %; franquia de 4 € por transporte sanitário (CLEISS).
• Maternidade: a página de taxas consultada não detalha a maternidade; três estabelecimentos da ilha dispõem de maternidade (ARS) e o reembolso segue as regras nacionais, a confirmar junto da CGSS.