استرداد تكاليف العلاج في جزر كايمان: من يسدد ماذا بحسب وضعكم

جزر كايمان ليست ضمن الاتحاد الأوروبي، ولا يدرجها CLEISS لا ضمن الدول المرتبطة بفرنسا باتفاقية ضمان اجتماعي ولا ضمن الأقاليم المشمولة باللوائح الأوروبية: فهي تندرج، في الإقامة المؤقتة، ضمن فئة «بلدان أو أوضاع أخرى غير مشمولة». ويشير CLEISS إلى أنه لا إمكانية لأي تكفل في عين المكان إلا بموجب أحكام اتفاقية؛ وإلى أن استرداد تكاليف الرعاية غير المتوقعة عند العودة إلى فرنسا مجرد إمكانية؛ وإلى أن التعويضات اليومية عن المرض لا تُدفع في الخارج وأن التأمين الصحي لا يتحمل الإعادة الصحية إلى الوطن.

وفي عين المكان، القانون المحلي هو الذي يقرر: فعلى كل مقيم أن يحمل عقدًا قياسيًا لدى شركة تأمين معتمدة من Health Insurance Commission (HIC)، لا تسدد إلا في حدود جدولها. وتصف صفحة النظام الصحي في جزر كايمان هذا العقد؛ وتبيّن هذه الصفحة، لكل وضع فرنسي، من يسدد.

الموظف المعيَّن محليًا يخضع لنظام بلد الاستقبال ولا يعود مؤمَّنًا في فرنسا: ويوضح CLEISS أن عليه إبلاغ صندوقه وإعادة بطاقة Vitale، التي لا تُستخدم إلا لمن يقيم ويكون مؤمَّنًا في فرنسا. ويجب على صاحب عمله إبرام عقد قياسي له ولزوجه أو زوجته غير العاملين ولأبنائه منذ اليوم الأول، ويسدد القسط القياسي ويمكنه أن يسترد منه على الأكثر 50% من الأجر، ويمكن اقتطاع قسط المعالين بالكامل. ويمكن للموظف الانتساب طوعًا إلى CFE للمرض والأمومة والعجز وحوادث العمل والتقاعد الأساسي. وفي غياب اتفاقية، لا تأخذ فرنسا الفترات المحلية بعين الاعتبار عند احتساب معدل المعاش الفرنسي.

الموظف المنتدب يبقى منتسبًا إلى النظام الفرنسي ثلاث سنوات قابلة للتجديد مرة واحدة، وتُسدَّد اشتراكاته في فرنسا كما لو كان يعمل فيها. وتُسدَّد الرعاية في حدود الخدمات التي كان سيحصل عليها في فرنسا عن العلاجات نفسها: فيرسل فواتيره المسددة مع النموذج S 3125c إلى صندوقه. ويوصي CLEISS بتأمين خاص تكميلي حين تكون الرعاية مكلفة. ويتبع أفراد الأسرة المرافقون الإجراء نفسه؛ أما من يبقون في فرنسا فيظلون تابعين لصندوقه. وفي حالة إجازة مرضية، يُرسل الإشعار إلى الصندوق خلال 48 ساعة؛ وفي حالة حادث عمل، يُبلَّغ صاحب العمل خلال 24 ساعة. ولا يعود الأبناء الذين يسافرون معه يستحقون المخصصات العائلية الفرنسية.

على المستقل أن يبرم بنفسه عقدًا قياسيًا له ولمن يعولهم (Health Insurance Act، المادة 5)؛ وتقدم له CFE تغطية طوعية للمرض والأمومة. والطالب لا يخضع لأي نموذج أوروبي: إذ تشير المصادر المستشارة إلى أن تأشيرة طالب قد تلزم بحسب مدة الدراسة، ويستهدف القانون المحلي «كل شخص مقيم»؛ وعليه أن يقارن بين العقد المحلي و تأمين الطلاب مع HIC ومؤسسته.

الزوج أو الزوجة والأبناء لموظف محلي معالون بمعنى القانون: ويجب على صاحب العمل تأمينهم، ويُغطى الطفل المولود بعد الاشتراك، مع رعاية ما بعد الولادة لشهر على الأقل إن كان كايمانيًا أو مأذونًا له بالإقامة (المادة 5). ويشمل الزوج أو الزوجة المتقاعد غير العامل. وبالنسبة لزوج المغترب أو زوجته غير الأجير، تتيح CFE انتسابًا طوعيًا إلى تأمين الشيخوخة بشروط معينة (ستة أشهر من التأمين الإلزامي السابق وطلب خلال ستة أشهر).

المتقاعد لا يخضع للنموذج S1، الصالح في أوروبا. ويشير CLEISS إلى أنه يتحقق من مدى تكفل النظام المحلي بعلاجه، وإلى أنه يمكنه الانتساب طوعًا إلى CFE أو الاشتراك في تأمين خاص. ويختلف اشتراك عرض المتقاعدين لدى CFE بحسب العمر والعرض المختار في الشهر بحسب صفحة الصندوق الرئيسية، ويتوقف السعر النهائي على البلد والسن وتكوين الأسرة. والمتقاعد الذي لم يعد مقيمًا ضريبيًا في فرنسا لا يدفع CSG ولا CRDS ولا Casa؛ ويُقتطع اشتراك تأمين صحي إن بقي تابعًا لنظام فرنسي (نحو 3.2% على المعاش الأساسي و4.2% على التكميلي بحسب CLEISS). راجعوا دليل التأمين الصحي للمتقاعد في الخارج وصفحة التقاعد في جزر كايمان.

وأثناء إقامة مؤقتة في فرنسا، يشمل التكفل الفرنسي أصحاب معاش فرنسي يثبتون 15 عامًا على الأقل من التأمين في فرنسا ودون نشاط مهني؛ ولا يُغطى الزوج أو الزوجة المرافق، ويستلزم استشفاء يتجاوز شهرًا اعترافًا مسبقًا من CPAM. ويوجه المنتسبون إلى CFE طلباتهم إلى CPAM في سين-إي-مارن.

تُقدَّم CFE على موقعها بوصفها الضمان الاجتماعي للمغتربين. وتتمايز عروضها الصحية بحسب السن: عرض للشباب لمن هم دون 30 عامًا (باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار)، بحسب صفحة الصندوق الرئيسية. ويتوقف مستوى استرداد الرعاية في الخارج على جدول CFE لبلد العلاج؛ ولم يُقرأ هذا الجدول بشأن جزر كايمان ويُطلع عليه قبل العلاج. راجعوا دليل استرداد تكاليف CFE.

عند العودة إلى فرنسا، يشير service-public إلى أن المنتسب إلى CFE يمكنه، بشروط، الاحتفاظ بخدماته ثلاثة أشهر. ومن يستأنف عملًا يستعيد التأمين الصحي الفرنسي منذ أول ساعة عمل (نسخة من العقد أو من كشف أجر مع النموذج S1106). وبدون CFE ولا عمل، يجب إثبات ثلاثة أشهر متتالية من الإقامة في فرنسا ثم إيداع S1106 لدى CPAM؛ وتفتح إعانات البطالة الفرنسية حقوقًا؛ وفي غياب أي تغطية يُطلب التأمين الصحي الشامل. ويوضح CLEISS أن فترة انتظار مدتها ثلاثة أشهر منصوص عليها من حيث المبدأ في حالة العودة. راجعوا تقليص فترة الانتظار وصفحة العودة إلى فرنسا.

التأمين الصحي الدولي من أول يورو يسدد المصاريف الفعلية في حدود عقده، بعد اقتطاع أولي محتمل وفترات انتظار واستثناءات. وهو يجيب على الحد الرئيسي للعقد القياسي المحلي: حد أقصى سنوي قدره 100,000 CI$، ورعاية خارجية محدودة بسقف 400 CI$ في السنة، وجدول يمكن لمقدم الرعاية أن يتجاوزه، فيبقى الفارق على عاتق المريض. والخدمات الخارجية في العقد المحلي محصورة في مؤسسات الإقليم، بينما يمكن تقديم خدمات الاستشفاء في الخارج.

السائح لا حق له في أي تكفل في عين المكان: ويوصي CLEISS بتأمين سفر يتناسب مع التكلفة الفعلية للرعاية، تغطي مساعدته الإعادة إلى الوطن، التي لا يسددها التأمين الصحي الفرنسي. ويمكن بعد ذلك استرداد الرعاية غير المتوقعة في فرنسا، على سبيل الإمكانية لا الالتزام، بالتعريفات الفرنسية.

• الاستشارة: يسدد العقد القياسي 80% من الاستشارات والفحوص والعلاج الطبيعي بوصفة في حدود خدمة خارجية سنوية قدرها 400 CI$. ولا تسدد شركة التأمين إلا الجدول الرسمي (Standard Health Insurance Fees)، ويدفع المريض في عين المكان الاقتطاع الأولي والمشاركة في التكلفة وزيادة الأتعاب.
• الاستشفاء: يتحمل المريض 20% من أول 5,000 CI$ من المصاريف المؤهلة، بسقف 1,000 CI$ في السنة، ثم يسدد العقد حتى الحد الأقصى السنوي البالغ 100,000 CI$. وتشمل الخدمات حتى 30 يومًا من غرفة شبه خاصة والتمريض والجراحة والتخدير والفحوص.
• الأدوية: الأدوية بوصفة، ومنها منع الحمل، مغطاة بنسبة 80% في حدود السقف السنوي نفسه البالغ 400 CI$. ويحصل المنتدب على استرداد فرنسي على الفواتير في حدود التعريفات الفرنسية.
• الأسنان: يغطي العقد القياسي فحصًا دوريًا وتنظيف جير واحدًا في السنة، وكذلك جراحة الأسنان المطمورة أو الأورام أو الأكياس وعلاج الأسنان السليمة المصابة، في حدود الخطة. والخدمات السنية الإضافية اختيارية.
• البصريات: توريد النظارات والعدسات وأجهزة السمع وتركيبها مستثنى من العقد القياسي؛ وخدمات البصر ضمانات إضافية يتركها القانون لشركات التأمين.
• الأمومة: تُغطى متابعة ما قبل الولادة بنسبة 80% في حدود 500 CI$ لكل حمل؛ وتندرج الولادة وإجراءات الأمومة الكبرى ورعاية المولود لمدة 30 يومًا ضمن خدمات الاستشفاء. وقد تُستثنى من العقد الحالات السابقة غير المصرح بها عند الاشتراك.