Reembolso de cuidados nas Ilhas Cayman: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

As Ilhas Cayman não estão na União Europeia e o CLEISS não as lista nem entre os Estados ligados à França por uma convenção de segurança social nem entre os territórios abrangidos pelos regulamentos europeus: para uma estadia temporária, enquadram-se na categoria «outros países ou situações não abrangidos». O CLEISS indica que não há, no local, nenhuma possibilidade de assunção de encargos salvo disposições de um acordo; que um reembolso no regresso a França dos cuidados inopinados é uma possibilidade; que os subsídios diários de doença não são pagos no estrangeiro e que a repatriação sanitária não é assumida pelo seguro de doença.

No local, é o direito local que decide: qualquer residente deve deter um contrato standard junto de uma seguradora autorizada pela Health Insurance Commission (HIC), que só reembolsa dentro dos limites da sua tabela. A página sistema de saúde das Ilhas Cayman descreve este contrato; a presente página indica, para cada situação francesa, quem reembolsa.

O trabalhador recrutado localmente depende do regime do país de acolhimento e deixa de estar segurado em França: o CLEISS precisa que deve avisar a sua caixa e devolver o seu cartão Vitale, utilizável apenas por quem reside e está segurado em França. O seu empregador deve celebrar um contrato standard para ele, o seu cônjuge sem emprego e os seus filhos desde o primeiro dia, paga o prémio standard e pode recuperar no máximo 50 % sobre o salário, podendo o prémio dos dependentes ser retido na totalidade. O trabalhador pode aderir a título voluntário à CFE para a doença, a maternidade, a invalidez, os acidentes de trabalho e a reforma de base. Sem convenção, a França não retém os períodos locais para calcular a taxa da pensão francesa.

O trabalhador destacado continua filiado no regime francês durante três anos renováveis uma vez, sendo as suas contribuições pagas em França como se aí trabalhasse. Os cuidados são reembolsados dentro do limite das prestações que teria recebido em França pelos mesmos cuidados: envia as suas faturas pagas com o formulário S 3125c à sua caixa. O CLEISS recomenda uma complementar privada quando os cuidados são caros. Os membros da família que o acompanham seguem o mesmo procedimento; os que ficam em França continuam a depender da sua caixa. Em caso de baixa por doença, o aviso é enviado à caixa em 48 horas; em caso de acidente de trabalho, o empregador é avisado em 24 horas. Os filhos que partem com ele deixam de ter direito às prestações familiares francesas.

O independente deve subscrever ele próprio um contrato standard para si e para os seus dependentes (Health Insurance Act, artigo 5); a CFE oferece-lhe uma cobertura voluntária da doença e da maternidade. O estudante não depende de nenhum formulário europeu: as fontes consultadas indicam que pode ser necessário um visto de estudante consoante a duração do curso, e a lei local visa «qualquer pessoa residente»; compara o contrato local e um seguro de estudante junto da HIC e do seu estabelecimento.

O cônjuge e os filhos de um trabalhador local são dependentes na aceção da lei: o empregador deve segurá-los, ficando coberto um filho nascido após a subscrição, com cuidados pós-natais de pelo menos um mês se for caimaniano ou autorizado a residir (artigo 5). O cônjuge inclui o cônjuge reformado sem emprego. Para o cônjuge não assalariado de um expatriado, a CFE permite uma adesão voluntária ao seguro de velhice sob certas condições (seis meses de seguro obrigatório prévio e pedido nos seis meses).

O reformado não depende do formulário S1, válido na Europa. O CLEISS indica que verifica em que medida o regime local assume os seus cuidados, e que pode aderir voluntariamente à CFE ou subscrever um seguro privado. A contribuição da oferta reformados depende da idade e da situação familiar, dependendo o preço final do país, da idade e da composição familiar. O reformado que já não seja residente fiscal em França não paga nem CSG, nem CRDS, nem Casa; uma contribuição de seguro de doença é cobrada se continuar ligado a um regime francês (cerca de 3,2 % sobre a pensão de base e 4,2 % sobre a complementar segundo o CLEISS). Ver o guia seguro de doença do reformado no estrangeiro e a página reforma nas Ilhas Cayman.

Durante uma estadia temporária em França, a assunção de encargos francesa diz respeito aos titulares de uma pensão francesa que justifiquem pelo menos 15 anos de seguro em França e sem atividade profissional; o cônjuge que acompanha não está coberto e uma hospitalização de mais de um mês pressupõe um reconhecimento prévio da CPAM. Os aderentes da CFE enviam os seus pedidos à CPAM de Seine-et-Marne.

A CFE é apresentada no seu sítio como a segurança social dos expatriados. As suas ofertas de saúde distinguem-se pela idade: uma oferta para jovens para os menores de 30 anos, uma oferta principal para além dos 30 anos e uma oferta para reformados, cada uma com uma contribuição que depende da idade e da situação familiar (cfe.fr). O nível de reembolso dos cuidados no estrangeiro depende da tabela da CFE para o país dos cuidados; esta tabela não foi lida para as Ilhas Cayman e consulta-se antes de se tratar. Ver o guia reembolsos da CFE.

No regresso a França, o service-public indica que o aderente da CFE pode, sob condições, conservar as suas prestações durante três meses. Quem retoma um emprego recupera o seguro de doença francês (Assurance maladie) desde a primeira hora trabalhada (cópia do contrato ou de um recibo de vencimento com o formulário S1106). Sem CFE nem emprego, é preciso justificar três meses consecutivos de residência em França e depois entregar o S1106 à CPAM; subsídios de desemprego franceses abrem direitos; na falta de qualquer cobertura, pede-se a proteção universal de doença. O CLEISS precisa que um prazo de carência de três meses está em princípio previsto em caso de regresso. Ver reduzir o prazo de carência e a página regresso a França.

O seguro de saúde internacional ao 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro dos limites do seu contrato, após eventual franquia, prazos de carência e exclusões. Responde ao principal limite do contrato standard local: um máximo anual de 100 000 CI$, cuidados ambulatórios limitados a 400 CI$ por ano e uma tabela que o prestador pode exceder, ficando a diferença a cargo do doente. As prestações ambulatórias do contrato local estão limitadas aos estabelecimentos do território, ao passo que as prestações de hospitalização podem ser fornecidas no estrangeiro.

O turista não tem direito a nenhuma assunção de encargos no local: o CLEISS recomenda um seguro de viagem adaptado ao custo real dos cuidados, cuja assistência cubra a repatriação, que o seguro de doença francês não reembolsa. Os cuidados inopinados podem depois ser reembolsados em França, a título de possibilidade e não de obrigação, segundo as tarifas francesas.

• Consulta: o contrato standard reembolsa 80 % das consultas, exames e fisioterapia com prescrição dentro do limite de uma prestação ambulatória anual de 400 CI$. A seguradora só paga a tabela oficial (Standard Health Insurance Fees) e o doente paga no local a franquia, o ticket moderador e o excedente de honorários.
• Hospitalização: o doente suporta 20 % dos primeiros 5 000 CI$ de despesas elegíveis, limitados a 1 000 CI$ por ano, e depois o contrato paga até ao máximo anual de 100 000 CI$. As prestações cobrem até 30 dias de quarto semiprivado e de cuidados de enfermagem, a cirurgia, a anestesia e os exames.
• Medicamentos: os medicamentos com receita, contraceção incluída, são cobertos a 80 % dentro do mesmo limite anual de 400 CI$. O destacado obtém um reembolso francês mediante faturas dentro do limite das tarifas francesas.
• Cuidados dentários: o contrato standard cobre um controlo e uma destartarização por ano, bem como a cirurgia de dentes incluídos, de tumores ou de quistos e o tratamento de dentes sãos lesionados, dentro dos limites do plano. As prestações dentárias suplementares são facultativas.
• Ótica: o fornecimento e a colocação de óculos, de lentes e de aparelhos auditivos estão excluídos do contrato standard; as prestações de visão são garantias suplementares que a lei deixa às seguradoras.
• Maternidade: o acompanhamento pré-natal é coberto a 80 % dentro do limite de 500 CI$ por gravidez; o parto, os atos de maternidade maiores e os cuidados ao recém-nascido durante 30 dias dependem das prestações de hospitalização. As condições anteriores não declaradas aquando da subscrição podem ser excluídas do contrato.