Remboursement des soins aux Îles Caïmans : qui rembourse quoi selon votre situation

Les Îles Caïmans ne sont pas dans l’Union européenne et le CLEISS ne les liste ni parmi les États liés à la France par une convention de sécurité sociale ni parmi les territoires couverts par les règlements européens : pour un séjour temporaire, ils relèvent de la catégorie « autres pays ou situations non visées ». Le CLEISS indique qu’il n’y a, sur place, aucune possibilité de prise en charge sauf dispositions d’un accord ; qu’un remboursement au retour en France des soins inopinés est une possibilité ; que les indemnités journalières de maladie ne sont pas versées à l’étranger et que le rapatriement sanitaire n’est pas pris en charge par l’assurance maladie.

Sur place, c’est le droit local qui décide : tout résident doit détenir un contrat standard auprès d’un assureur agréé par la Health Insurance Commission (HIC), qui ne rembourse que dans les limites de son barème. La page système de santé des Îles Caïmans décrit ce contrat ; la présente page indique, pour chaque situation française, qui rembourse.

Le salarié recruté localement relève du régime du pays d’accueil et n’est plus assuré en France : le CLEISS précise qu’il doit prévenir sa caisse et rendre sa carte Vitale, utilisable seulement pour qui réside et est assuré en France. Son employeur doit conclure un contrat standard pour lui, son conjoint sans emploi et ses enfants dès le premier jour, paie la prime standard et peut en récupérer au plus 50 % sur le salaire, la prime des personnes à charge pouvant être retenue en totalité. Le salarié peut adhérer à titre volontaire à la CFE pour la maladie, la maternité, l’invalidité, les accidents du travail et la retraite de base. Sans convention, la France ne retient pas les périodes locales pour calculer le taux de la pension française.

Le salarié détaché reste affilié au régime français pendant trois ans renouvelables une fois, ses cotisations étant payées en France comme s’il y travaillait. Les soins sont remboursés dans la limite des prestations qu’il aurait reçues en France pour les mêmes soins : il envoie ses factures acquittées avec le formulaire S 3125c à sa caisse. Le CLEISS recommande une complémentaire privée quand les soins sont chers. Les membres de la famille qui l’accompagnent suivent la même procédure ; ceux qui restent en France continuent de relever de sa caisse. En cas d’arrêt maladie, l’avis est adressé à la caisse sous 48 heures ; en cas d’accident du travail, l’employeur est prévenu sous 24 heures. Les enfants qui partent avec lui n’ouvrent plus droit aux prestations familiales françaises.

L’indépendant doit souscrire lui-même un contrat standard pour lui et ses personnes à charge (Health Insurance Act, article 5) ; la CFE lui offre une couverture volontaire de la maladie et de la maternité. L’étudiant ne relève d’aucun formulaire européen : les sources consultées indiquent qu’un visa d’étudiant peut être nécessaire selon la durée du cours, et la loi locale vise « toute personne résidente » ; il compare le contrat local et une assurance étudiante avec la HIC et son établissement.

Le conjoint et les enfants d’un salarié local sont des personnes à charge au sens de la loi : l’employeur doit les assurer, un enfant né après la souscription étant couvert, avec des soins postnatals d’au moins un mois s’il est caïmanien ou autorisé à résider (article 5). Le conjoint inclut le conjoint retraité sans emploi. Pour le conjoint non salarié d’un expatrié, la CFE permet une adhésion volontaire à l’assurance vieillesse à certaines conditions (six mois d’assurance obligatoire préalable et demande dans les six mois).

Le retraité ne relève pas du formulaire S1, valable en Europe. Le CLEISS indique qu’il vérifie dans quelle mesure le régime local prend en charge ses soins, et qu’il peut adhérer volontairement à la CFE ou souscrire une assurance privée. L’offre retraités de la CFE a un prix final qui dépend du pays, de l’âge et de la composition familiale. Le retraité qui n’est plus résident fiscal en France ne paie ni CSG, ni CRDS, ni Casa ; une cotisation d’assurance maladie est prélevée s’il reste rattaché à un régime français (environ 3,2 % sur la pension de base et 4,2 % sur la complémentaire selon le CLEISS). Voir le guide assurance maladie du retraité à l’étranger et la page retraite aux Îles Caïmans.

Lors d’un séjour temporaire en France, la prise en charge française concerne les titulaires d’une pension française justifiant d’au moins 15 ans d’assurance en France et sans activité professionnelle ; le conjoint qui accompagne n’est pas couvert et une hospitalisation de plus d’un mois suppose une reconnaissance préalable de la CPAM. Les adhérents CFE adressent leurs demandes à la CPAM de Seine-et-Marne.

La CFE est présentée sur son site comme la sécurité sociale des expatriés. Ses offres de santé se distinguent par l’âge : une offre jeunes pour les moins de 30 ans, une offre principale au-delà de 30 ans et une offre retraités, la cotisation dépendant de l’âge et du pays (montants à jour sur cfe.fr). Le niveau de remboursement des soins à l’étranger dépend du barème de la CFE pour le pays de soins ; ce barème n’a pas été lu pour les Îles Caïmans et se consulte avant de se soigner. Voir le guide remboursements CFE.

Au retour en France, service-public indique que l’adhérent CFE peut, sous conditions, conserver ses prestations pendant trois mois. Celui qui reprend un emploi retrouve l’Assurance maladie dès la première heure travaillée (copie du contrat ou d’un bulletin de salaire avec le formulaire S1106). Sans CFE ni emploi, il faut justifier de trois mois consécutifs de résidence en France puis déposer le S1106 à la CPAM ; des allocations chômage françaises ouvrent des droits ; à défaut de toute couverture, on demande la protection universelle maladie. Le CLEISS précise qu’un délai de carence de trois mois est en principe prévu en cas de retour. Voir réduire le délai de carence et la page retour en France.

L’assurance santé internationale au 1er euro rembourse les frais réels dans les limites de son contrat, après franchise éventuelle, délais de carence et exclusions. Elle répond à la principale limite du contrat standard local : un maximum annuel de 100 000 CI$, des soins ambulatoires plafonnés à 400 CI$ par an et un barème que le prestataire peut dépasser, la différence restant à la charge du patient. Les prestations ambulatoires du contrat local sont limitées aux établissements du territoire, alors que les prestations d’hospitalisation peuvent être fournies à l’étranger.

Le touriste n’a droit à aucune prise en charge sur place : le CLEISS recommande une assurance voyage adaptée au coût réel des soins, dont l’assistance couvre le rapatriement, que l’assurance maladie française ne rembourse pas. Les soins inopinés peuvent ensuite être remboursés en France, à titre de possibilité et non d’obligation, selon les tarifs français.

• Consultation : le contrat standard rembourse 80 % des consultations, examens et kinésithérapie sur prescription dans la limite d’une prestation ambulatoire annuelle de 400 CI$. L’assureur ne paie que le barème officiel (Standard Health Insurance Fees) et le patient règle sur place la franchise, le ticket modérateur et l’excédent d’honoraires.
• Hospitalisation : le patient supporte 20 % des 5 000 premiers CI$ de frais éligibles, plafonnés à 1 000 CI$ par an, puis le contrat paie jusqu’au maximum annuel de 100 000 CI$. Les prestations couvrent jusqu’à 30 jours de chambre semi-privée et de soins infirmiers, la chirurgie, l’anesthésie et les examens.
• Médicaments : les médicaments sur ordonnance, contraception comprise, sont couverts à 80 % dans la même limite annuelle de 400 CI$. Le détaché obtient un remboursement français sur factures dans la limite des tarifs français.
• Dentaire : le contrat standard couvre un contrôle et un détartrage par an, ainsi que la chirurgie de dents incluses, de tumeurs ou de kystes et le traitement de dents saines blessées, dans les limites du plan. Les prestations dentaires supplémentaires sont facultatives.
• Optique : la fourniture et la pose de lunettes, de lentilles et d’appareils auditifs sont exclues du contrat standard ; les prestations de vision sont des garanties supplémentaires que la loi laisse aux assureurs.
• Maternité : le suivi prénatal est couvert à 80 % dans la limite de 500 CI$ par grossesse ; l’accouchement, les actes de maternité majeurs et les soins du nouveau-né pendant 30 jours relèvent des prestations d’hospitalisation. Les états antérieurs non déclarés lors de la souscription peuvent être exclus du contrat.