Reembolso de la atención sanitaria en las Islas Caimán: quién reembolsa qué según su situación

Las Islas Caimán no pertenecen a la Unión Europea y el CLEISS no las incluye ni entre los Estados vinculados a Francia por un convenio de seguridad social ni entre los territorios cubiertos por los reglamentos europeos: para una estancia temporal, se encuentran en la categoría «otros países o situaciones no contempladas». El CLEISS indica que no hay, sobre el terreno, ninguna posibilidad de cobertura salvo las disposiciones de un acuerdo; que un reembolso a la vuelta a Francia de la atención imprevista es una posibilidad; que las prestaciones diarias por enfermedad no se abonan en el extranjero y que la repatriación sanitaria no está cubierta por el seguro de enfermedad.

Sobre el terreno, es el derecho local el que decide: todo residente debe tener un contrato estándar con una aseguradora autorizada por la Health Insurance Commission (HIC), que solo reembolsa dentro de los límites de su baremo. La página sistema de salud de las Islas Caimán describe este contrato; la presente página indica, para cada situación francesa, quién reembolsa.

El asalariado contratado localmente depende del régimen del país de acogida y deja de estar asegurado en Francia: el CLEISS precisa que debe avisar a su caja y devolver su tarjeta Vitale, utilizable solo por quien reside y está asegurado en Francia. Su empleador debe celebrar un contrato estándar para él, su cónyuge sin empleo y sus hijos desde el primer día, paga la prima estándar y puede recuperar como máximo el 50 % del salario, pudiendo retenerse en su totalidad la prima de las personas a cargo. El asalariado puede afiliarse a título voluntario a la CFE para la enfermedad, la maternidad, la invalidez, los accidentes de trabajo y la jubilación básica. Sin convenio, Francia no tiene en cuenta los períodos locales para calcular el tipo de la pensión francesa.

El asalariado desplazado sigue afiliado al régimen francés durante tres años renovables una vez, pagándose sus cotizaciones en Francia como si trabajara allí. La atención se reembolsa dentro del límite de las prestaciones que habría recibido en Francia por la misma atención: envía sus facturas pagadas con el formulario S 3125c a su caja. El CLEISS recomienda un seguro complementario privado cuando la atención es cara. Los miembros de la familia que lo acompañan siguen el mismo procedimiento; los que permanecen en Francia siguen dependiendo de su caja. En caso de baja por enfermedad, el aviso se envía a la caja en 48 horas; en caso de accidente de trabajo, se avisa al empleador en 24 horas. Los hijos que se van con él dejan de tener derecho a las prestaciones familiares francesas.

El autónomo debe contratar él mismo un contrato estándar para sí y para las personas a su cargo (Health Insurance Act, artículo 5); la CFE le ofrece una cobertura voluntaria de la enfermedad y la maternidad. El estudiante no depende de ningún formulario europeo: las fuentes consultadas indican que puede ser necesario un visado de estudiante según la duración del curso, y la ley local se refiere a «toda persona residente»; compara el contrato local y un seguro estudiantil con la HIC y su centro.

El cónyuge y los hijos de un asalariado local son personas a cargo en el sentido de la ley: el empleador debe asegurarlos, quedando cubierto un hijo nacido tras la contratación, con una atención posnatal de al menos un mes si es caimanés o está autorizado a residir (artículo 5). El cónyuge incluye al cónyuge jubilado sin empleo. Para el cónyuge no asalariado de un expatriado, la CFE permite una afiliación voluntaria al seguro de vejez en determinadas condiciones (seis meses de seguro obligatorio previo y solicitud en los seis meses).

El jubilado no depende del formulario S1, válido en Europa. El CLEISS indica que comprueba en qué medida el régimen local cubre su atención, y que puede afiliarse voluntariamente a la CFE o contratar un seguro privado. La oferta para jubilados de la CFE tiene una cotización que depende de la edad y de la situación familiar según la página de inicio de la caja, dependiendo el precio final del país, de la edad y de la composición familiar. El jubilado que ya no es residente fiscal en Francia no paga ni CSG, ni CRDS, ni Casa; se retiene una cotización de seguro de enfermedad si sigue vinculado a un régimen francés (alrededor del 3,2 % sobre la pensión básica y del 4,2 % sobre la complementaria según el CLEISS). Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en las Islas Caimán.

Durante una estancia temporal en Francia, la cobertura francesa afecta a los titulares de una pensión francesa que justifiquen al menos 15 años de seguro en Francia y sin actividad profesional; el cónyuge que acompaña no está cubierto y una hospitalización de más de un mes supone un reconocimiento previo de la CPAM. Los afiliados a la CFE envían sus solicitudes a la CPAM de Seine-et-Marne.

La CFE se presenta en su sitio como la seguridad social de los expatriados. Sus ofertas de salud se distinguen por la edad: una oferta para jóvenes para los menores de 30 años, una oferta principal a partir de los 30 años y una oferta para jubilados, según la página de inicio de la caja. El nivel de reembolso de la atención en el extranjero depende del baremo de la CFE para el país de la atención; este baremo no se ha leído para las Islas Caimán y se consulta antes de recibir atención. Véase la guía reembolsos de la CFE.

A la vuelta a Francia, service-public indica que el afiliado a la CFE puede, bajo ciertas condiciones, conservar sus prestaciones durante tres meses. Quien retoma un empleo recupera el Seguro de Enfermedad (Assurance Maladie) desde la primera hora trabajada (copia del contrato o de una nómina con el formulario S1106). Sin CFE ni empleo, hay que justificar tres meses consecutivos de residencia en Francia y presentar después el S1106 en la CPAM; las prestaciones por desempleo francesas abren derechos; a falta de toda cobertura, se solicita la protección universal de enfermedad. El CLEISS precisa que en principio se prevé un período de carencia de tres meses en caso de regreso. Véanse reducir el período de carencia y la página regreso a Francia.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de los límites de su contrato, tras la franquicia eventual, los períodos de carencia y las exclusiones. Responde a la principal limitación del contrato estándar local: un máximo anual de 100.000 CI$, una atención ambulatoria con tope de 400 CI$ al año y un baremo que el prestador puede superar, quedando la diferencia a cargo del paciente. Las prestaciones ambulatorias del contrato local se limitan a los establecimientos del territorio, mientras que las prestaciones de hospitalización pueden prestarse en el extranjero.

El turista no tiene derecho a ninguna cobertura sobre el terreno: el CLEISS recomienda un seguro de viaje adaptado al coste real de la atención, cuya asistencia cubre la repatriación, que el seguro de enfermedad francés no reembolsa. La atención imprevista puede reembolsarse después en Francia, como posibilidad y no como obligación, según las tarifas francesas.

• Consulta: el contrato estándar reembolsa el 80 % de las consultas, exámenes y fisioterapia con receta dentro del límite de una prestación ambulatoria anual de 400 CI$. La aseguradora solo paga el baremo oficial (Standard Health Insurance Fees) y el paciente abona en el acto la franquicia, el copago y el exceso de honorarios.
• Hospitalización: el paciente soporta el 20 % de los primeros 5.000 CI$ de gastos elegibles, con un tope de 1.000 CI$ al año, y después el contrato paga hasta el máximo anual de 100.000 CI$. Las prestaciones cubren hasta 30 días de habitación semiprivada y de cuidados de enfermería, la cirugía, la anestesia y los exámenes.
• Medicamentos: los medicamentos con receta, incluida la anticoncepción, están cubiertos al 80 % dentro del mismo límite anual de 400 CI$. El desplazado obtiene un reembolso francés sobre facturas dentro del límite de las tarifas francesas.
• Dental: el contrato estándar cubre un control y una limpieza al año, así como la cirugía de dientes incluidos, de tumores o de quistes y el tratamiento de dientes sanos lesionados, dentro de los límites del plan. Las prestaciones dentales suplementarias son facultativas.
• Óptica: el suministro y la colocación de gafas, de lentillas y de audífonos están excluidos del contrato estándar; las prestaciones de visión son garantías suplementarias que la ley deja a las aseguradoras.
• Maternidad: el seguimiento prenatal está cubierto al 80 % dentro del límite de 500 CI$ por embarazo; el parto, los actos de maternidad mayores y los cuidados del recién nacido durante 30 días dependen de las prestaciones de hospitalización. Los estados anteriores no declarados en el momento de la contratación pueden excluirse del contrato.