El sistema de salud de las Islas Caimán: seguro obligatorio, hospitales públicos y urgencias

El ministerio de Salud, Medio Ambiente y Sostenibilidad fija la política de salud y supervisa cinco entidades: la Health Services Authority (HSA), el Department of Health Regulatory Services, el Department of Counselling Services, el Poinciana Rehabilitation Centre y el National Drug Council. La salud pública la ejerce por cuenta del gobierno la HSA, que gestiona los hospitales públicos, la medicina general, la maternidad, la radiología, la farmacia y la diálisis. La regulación del seguro depende de la Health Insurance Commission (HIC), que regula las primas, lleva la lista de aseguradoras autorizadas, tramita las reclamaciones y asesora al ministro.

La ley del seguro de salud (Health Insurance Act, revisión de 2021) reconoce como establecimientos de salud los hospitales públicos, el George Town Hospital (hoy hospital Anthony S. Eden) y el Faith Hospital, así como los hospitales y consultas privados autorizados con arreglo a la ley sobre el ejercicio de la salud. Los profesionales dependen de colegios profesionales específicos: médicos y dentistas, enfermeros y matronas, farmacéuticos y profesiones paramédicas. Las fuentes consultadas no publican gasto sanitario en porcentaje del PIB para el territorio: la API del Banco Mundial no devuelve ninguno.

El artículo 5 de la ley prevé que toda persona residente debe contratar, para sí misma y para las personas a su cargo, un contrato estándar, salvo que esté cubierta por su empleador, por el gobierno o declarada no asegurable. El empleador debe celebrar y mantener este contrato para sí mismo, sus asalariados y las personas a su cargo, es decir, los hijos, el cónyuge sin empleo (incluido el jubilado) y determinados hijos adultos dependientes. La obligación vale también para los autónomos y los socios de una sociedad de personas.

• Prima: el empleador paga la prima estándar del asalariado y puede recuperar como máximo el 50 % del salario; puede retener en su totalidad la prima de las personas a cargo (artículos 7 y 8).
• Calendario: la cobertura comienza el primer día de empleo, sin período de espera, incluido el período de prueba; el empleador entrega un certificado por escrito en 15 días, con el nombre de la aseguradora, la fecha de efecto y el número de contrato.
• Fin del empleo: la cobertura termina el primer día del mes siguiente; el asalariado puede prolongarla hasta tres meses, o hasta un nuevo empleo, pagando la prima completa.
• Cobertura extranjera: puede conservarse, pero se exige un contrato aprobado localmente, al menos equivalente al contrato estándar, mientras se resida en las islas; una prórroga del permiso supone la prueba de una cobertura activa.
• Sanciones: 30.000 CI$ de multa en procedimiento sumario y 40.000 CI$ tras condena por acta de acusación para un empleador o un residente que no cumpla la obligación; la HIC puede también imponer multas administrativas de hasta 1.000 CI$.

El anexo 1 del reglamento (revisión de 2017, publicada por la HIC) fija las prestaciones mínimas. El máximo anual es de 100.000 CI$ por persona y el máximo vitalicio de 1.000.000 CI$. Para la hospitalización, la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia, el paciente soporta el 20 % de los primeros 5.000 dólares de gastos elegibles, con un tope de 1.000 CI$ al año; por encima, la cobertura es del 100 % hasta el máximo anual. La atención hospitalaria incluye hasta 30 días de habitación semiprivada y de cuidados de enfermería, la anestesia, los exámenes, los medicamentos y la maternidad. La atención de salud mental en hospitalización está limitada a 25.000 CI$ vitalicios.

La atención ambulatoria se reembolsa al 80 % dentro del límite de una prestación anual de 400 CI$ (consultas, exámenes, fisioterapia con receta, medicamentos con receta, incluida la anticoncepción). Un paquete de bienestar de 200 CI$ al año cubre los exámenes de rutina, un control dental y una limpieza anual, y el seguimiento prenatal dispone de 500 CI$ por embarazo. Las urgencias se cubren al 100 % sobre los primeros 4.000 dólares de servicios ambulatorios; la ambulancia aérea en caso de amenaza vital está cubierta hasta 15.000 CI$ al año y el billete de avión médico hasta 2.000 CI$. El reglamento enumera también posibles exclusiones: estado preexistente no declarado, infertilidad, esterilización, tratamiento de la obesidad, gafas y audífonos, cirugía estética no justificada, cuidados de enfermería a domicilio, deportes de riesgo.

La página de la HIC cita una prima estándar de unos 167 CI$ al mes, sin fecha ni precisión sobre el tipo de cobertura: el importe real se confirma con una aseguradora de la lista oficial, que incluye nueve aseguradoras autorizadas. Las aseguradoras no pueden rechazar el contrato estándar; a una persona de alto riesgo puede aplicársele una prima incrementada: según el reglamento de 2017, la aseguradora notifica a la Comisión cuando el incremento no supera el 200 % de la prima estándar y solicita su aprobación por encima de ese porcentaje. Una persona que dos aseguradoras hayan considerado no asegurable puede ser certificada por la Comisión y dirigida a una aseguradora designada. Las afecciones tratadas, medicadas o sintomáticas en los 12 meses anteriores al contrato se consideran preexistentes; una falta de divulgación puede conllevar la denegación de un reembolso o la anulación del contrato.

Las aseguradoras solo pagan el baremo oficial (Standard Health Insurance Fees): un prestador puede facturar más y el paciente abona entonces la diferencia, así como la franquicia y el copago, en el momento de la atención. Los prestadores deben presentar sus solicitudes en 180 días y comprobar ellos mismos los derechos del paciente. Una persona que no puede pagar puede acudir al Department of Financial Assistance o al Needs Assessment Unit. Para comparar los niveles de garantía, véase la guía seguro de salud para expatriados.

La medicina general es el primer recurso para la mayoría de las necesidades; la HSA ofrece también una consulta sin cita (urgent care) para las lesiones leves y las enfermedades no urgentes. Las citas se piden en línea y el portal MyHSA permite el seguimiento del expediente y la renovación de recetas. Cinco centros de salud de distrito, uno por distrito de Gran Caimán, ofrecen medicina general, vacunaciones, salud materna e infantil y visitas a domicilio.

• Anthony S. Eden Hospital (antiguo George Town Hospital), 95 Hospital Road, George Town, Gran Caimán: urgencias, cardiología, diálisis, oncología, ginecología-obstetricia, maternidad, pediatría, radiología, otorrinolaringología, ortopedia. Centralita: +1 (345) 949-8600.
• Faith Hospital, 215 Dennis Foster Road, Stake Bay, Cayman Brac: +1 (345) 948-2243.
• Little Cayman Health Centre: centro de salud público de la isla, sin dirección ni teléfono en el sitio de la HSA.

El servicio de urgencias atiende las lesiones graves, los dolores torácicos o abdominales, las fracturas, los traumatismos craneales, los accidentes cerebrovasculares, las quemaduras graves y las hemorragias. El número de emergencias es el 911 (policía, bomberos, hospital) en las tres islas; la lista oficial menciona también números locales en Cayman Brac y Little Cayman. La página de la HSA consultada no publica ninguna tarifa; el pago depende del contrato de seguro.

Los medicamentos con receta están cubiertos al 80 % dentro del límite de la prestación ambulatoria de 400 CI$ del contrato estándar; la HSA dispone de una farmacia y de un formulario de renovación en línea. El reglamento incluye entre los tratamientos experimentales, y por tanto excluidos, los medicamentos que no figuran en el British National Formulary o en el Physician’s Desk Reference, salvo aprobación del médico jefe. La atención especializada se ofrece en el hospital Anthony S. Eden (cardiología, oncología, ortopedia, otorrinolaringología).

El reglamento prevé que las prestaciones de hospitalización del contrato estándar pueden prestarse en un establecimiento del territorio o en el extranjero, mientras que las prestaciones ambulatorias se limitan a los establecimientos del territorio. La ambulancia aérea en caso de amenaza vital tiene un tope de 15.000 CI$ al año: para una evacuación que supere este tope, queda por examinar un contrato de asistencia con evacuación sanitaria, recordando el CLEISS (el centro francés de enlaces europeo e internacional de seguridad social) que el seguro de enfermedad francés no cubre la repatriación sanitaria.

La salud pública de la HSA ofrece consejos y vacunas para los viajeros, programas de vacunación de niños y adultos, el cribado de las enfermedades transmisibles y su vigilancia. Se organizan sesiones de vacunación contra la gripe estacional cada temporada, en particular en el centro de salud de Bodden Town. El ministerio de Salud sigue la circulación de la tos ferina y de la gripe aviar H5N1, detectada en algunas aves de Gran Caimán, siendo el riesgo para el gran público bajo.

El ministerio puede emitir avisos a los viajeros sobre las infecciones arbovirales (dengue, chikungunya, zika, Oropouche) y la leptospirosis, y el Mosquito Research and Control Unit lleva a cabo operaciones aéreas de lucha contra los mosquitos. La ficha de «consejos a los viajeros» de France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) no se encontró para este territorio: las vacunas recomendadas se tratan con un médico o un centro de vacunación internacional antes de la salida. La temporada de ciclones (1 de junio al 30 de noviembre) tiene también una dimensión sanitaria: Hazard Management Cayman Islands recomienda guardar al menos siete días de medicamentos.

Ningún convenio de seguridad social vincula a Francia y las Islas Caimán (CLEISS), y la tarjeta Vitale no da derecho a ninguna cobertura sobre el terreno. El asalariado contratado localmente está cubierto por su empleador; el asalariado desplazado conserva el régimen francés durante tres años renovables una vez, con reembolso sobre facturas pagadas (formulario S 3125c) dentro del límite de las tarifas francesas; el autónomo, el cónyuge y el jubilado optan entre el contrato local, la Caja de los Franceses en el Extranjero y un seguro internacional. La página reembolsos de la atención sanitaria en las Islas Caimán detalla cada situación, y la ficha del país reúne las obligaciones y los trámites.