Kostenerstattung für Behandlungen auf den Kaimaninseln: wer erstattet was je nach Situation

Die Kaimaninseln gehören nicht zur Europäischen Union, und das CLEISS führt sie weder unter den durch ein Sozialversicherungsabkommen an Frankreich gebundenen Staaten noch unter den durch die europäischen Verordnungen abgedeckten Gebieten auf: Für einen befristeten Aufenthalt fallen sie unter die Kategorie „andere Länder oder nicht erfasste Situationen“. Das CLEISS gibt an, dass vor Ort keine Kostenübernahme möglich ist, außer aufgrund eines Abkommens; dass eine Erstattung unvorhergesehener Behandlungen nach der Rückkehr nach Frankreich eine Möglichkeit ist; dass Krankengeld im Ausland nicht gezahlt wird und dass die medizinische Rückführung nicht von der Krankenversicherung übernommen wird.

Vor Ort entscheidet das lokale Recht: Jeder Einwohner muss bei einem von der Health Insurance Commission (HIC) zugelassenen Versicherer einen Standardvertrag haben, der nur im Rahmen seines Tarifs erstattet. Die Seite Gesundheitssystem der Kaimaninseln beschreibt diesen Vertrag; die vorliegende Seite gibt für jede französische Situation an, wer erstattet.

Der lokal eingestellte Arbeitnehmer unterliegt dem System des Aufnahmelandes und ist in Frankreich nicht mehr versichert: Das CLEISS stellt klar, dass er seine Kasse benachrichtigen und seine Carte Vitale zurückgeben muss, die nur für Personen nutzbar ist, die in Frankreich wohnen und versichert sind. Sein Arbeitgeber muss ab dem ersten Tag einen Standardvertrag für ihn, seinen nicht erwerbstätigen Ehepartner und seine Kinder abschließen, zahlt die Standardprämie und kann höchstens 50 % davon vom Gehalt zurückfordern, wobei die Prämie der Angehörigen vollständig einbehalten werden darf. Der Arbeitnehmer kann der CFE freiwillig für Krankheit, Mutterschaft, Invalidität, Arbeitsunfälle und die Basisrente beitreten. Ohne Abkommen berücksichtigt Frankreich die lokalen Zeiten bei der Berechnung des Satzes der französischen Rente nicht.

Der entsandte Arbeitnehmer bleibt drei Jahre, einmal verlängerbar, im französischen System angeschlossen, wobei seine Beiträge in Frankreich gezahlt werden, als würde er dort arbeiten. Die Behandlungen werden im Rahmen der Leistungen erstattet, die er in Frankreich für dieselben Behandlungen erhalten hätte: Er schickt seine quittierten Rechnungen mit dem Formular S 3125c an seine Kasse. Das CLEISS empfiehlt eine private Zusatzversicherung, wenn die Behandlungen teuer sind. Die Familienangehörigen, die ihn begleiten, folgen demselben Verfahren; diejenigen, die in Frankreich bleiben, unterstehen weiterhin seiner Kasse. Bei einer Krankschreibung wird die Mitteilung innerhalb von 48 Stunden an die Kasse geschickt; bei einem Arbeitsunfall wird der Arbeitgeber innerhalb von 24 Stunden benachrichtigt. Die Kinder, die mit ihm ausreisen, haben keinen Anspruch mehr auf französische Familienleistungen.

Der Selbstständige muss selbst einen Standardvertrag für sich und seine Angehörigen abschließen (Health Insurance Act, Artikel 5); die CFE bietet ihm einen freiwilligen Schutz für Krankheit und Mutterschaft. Der Studierende fällt unter kein europäisches Formular: Die geprüften Quellen geben an, dass je nach Kursdauer ein Studentenvisum nötig sein kann, und das lokale Recht bezieht sich auf „jede ansässige Person“; er vergleicht den lokalen Vertrag und eine Studierendenversicherung mit der HIC und seiner Einrichtung.

Ehepartner und Kinder eines lokalen Arbeitnehmers sind Angehörige im Sinne des Gesetzes: Der Arbeitgeber muss sie versichern, wobei ein nach Vertragsabschluss geborenes Kind gedeckt ist, mit postnataler Versorgung von mindestens einem Monat, wenn es Caymanian oder zum Aufenthalt berechtigt ist (Artikel 5). Der Ehepartner schließt den nicht erwerbstätigen Ehepartner im Ruhestand ein. Für den nicht angestellten Ehepartner eines Auswanderers erlaubt die CFE unter bestimmten Bedingungen (sechs Monate vorherige Pflichtversicherung und Antrag innerhalb von sechs Monaten) einen freiwilligen Beitritt zur Rentenversicherung.

Der Rentner fällt nicht unter das Formular S1, das in Europa gilt. Das CLEISS gibt an, dass er prüft, inwieweit das lokale System seine Behandlungen übernimmt, und dass er der CFE freiwillig beitreten oder eine private Versicherung abschließen kann. Das Rentnerangebot der CFE hat einen Beitrag, der vom Alter und vom gewählten Angebot abhängt, wobei der endgültige Preis vom Land, vom Alter und von der Familienzusammensetzung abhängt. Der Rentner, der steuerlich nicht mehr in Frankreich ansässig ist, zahlt weder CSG noch CRDS noch Casa; ein Krankenversicherungsbeitrag wird erhoben, wenn er einem französischen System zugeordnet bleibt (laut CLEISS rund 3,2 % auf die Basisrente und 4,2 % auf die Zusatzrente). Siehe den Leitfaden Krankenversicherung des Rentners im Ausland und die Seite Ruhestand auf den Kaimaninseln.

Bei einem befristeten Aufenthalt in Frankreich betrifft die französische Kostenübernahme Inhaber einer französischen Rente, die mindestens 15 Jahre Versicherung in Frankreich nachweisen und keine Erwerbstätigkeit ausüben; der begleitende Ehepartner ist nicht gedeckt, und ein Krankenhausaufenthalt von mehr als einem Monat setzt eine vorherige Anerkennung durch die CPAM voraus. Die CFE-Mitglieder richten ihre Anträge an die CPAM von Seine-et-Marne.

Die CFE wird auf ihrer Website als die Sozialversicherung der Auswanderer vorgestellt. Ihre Gesundheitsangebote unterscheiden sich nach dem Alter: ein Jugendangebot für unter 30-Jährige, ein Hauptangebot für über 30-Jährige und ein Rentnerangebot, laut der Startseite der Kasse. Das Erstattungsniveau der Behandlungen im Ausland hängt vom Tarif der CFE für das Behandlungsland ab; dieser Tarif wurde für die Kaimaninseln nicht gelesen und ist vor einer Behandlung einzusehen. Siehe den Leitfaden Erstattungen der CFE.

Bei der Rückkehr nach Frankreich kann das CFE-Mitglied laut service-public unter Bedingungen seine Leistungen drei Monate lang behalten. Wer eine Arbeit wieder aufnimmt, findet die Assurance Maladie (die französische gesetzliche Krankenversicherung) ab der ersten gearbeiteten Stunde wieder (Kopie des Vertrags oder einer Gehaltsabrechnung mit dem Formular S1106). Ohne CFE und ohne Arbeit muss man drei aufeinanderfolgende Monate Wohnsitz in Frankreich nachweisen und dann das S1106 bei der CPAM einreichen; französisches Arbeitslosengeld eröffnet Ansprüche; fehlt jeder Schutz, beantragt man den allgemeinen Krankenversicherungsschutz (PUMa). Das CLEISS stellt klar, dass bei einer Rückkehr grundsätzlich eine Wartezeit von drei Monaten vorgesehen ist. Siehe Wartezeit verkürzen und die Seite Rückkehr nach Frankreich.

Die internationale Krankenversicherung ab dem ersten Euro erstattet die tatsächlichen Kosten im Rahmen ihres Vertrags, nach eventuellem Selbstbehalt, Wartezeiten und Ausschlüssen. Sie antwortet auf die wichtigste Grenze des lokalen Standardvertrags: ein Jahreshöchstbetrag von 100.000 CI$, ambulante Behandlungen auf 400 CI$ pro Jahr begrenzt und ein Tarif, den der Leistungserbringer überschreiten kann, wobei die Differenz zulasten des Patienten bleibt. Die ambulanten Leistungen des lokalen Vertrags sind auf Einrichtungen des Gebiets beschränkt, während die stationären Leistungen im Ausland erbracht werden können.

Der Tourist hat vor Ort keinen Anspruch auf Kostenübernahme: Das CLEISS empfiehlt eine an die tatsächlichen Behandlungskosten angepasste Reiseversicherung, deren Assistance die Rückführung abdeckt, die die französische Krankenversicherung nicht erstattet. Unvorhergesehene Behandlungen können anschließend in Frankreich erstattet werden, als Möglichkeit und nicht als Pflicht, nach den französischen Tarifen.

• Konsultation: Der Standardvertrag erstattet 80 % der Konsultationen, Untersuchungen und der verordneten Physiotherapie im Rahmen einer ambulanten Jahresleistung von 400 CI$. Der Versicherer zahlt nur den offiziellen Tarif (Standard Health Insurance Fees), und der Patient begleicht vor Ort den Selbstbehalt, die Eigenbeteiligung und den Honorarüberschuss.
• Krankenhausaufenthalt: Der Patient trägt 20 % der ersten 5.000 CI$ erstattungsfähiger Kosten, begrenzt auf 1.000 CI$ pro Jahr, dann zahlt der Vertrag bis zum Jahreshöchstbetrag von 100.000 CI$. Die Leistungen umfassen bis zu 30 Tage im Zweibettzimmer samt Pflege, Chirurgie, Anästhesie und Untersuchungen.
• Medikamente: Verschreibungspflichtige Medikamente, einschließlich Verhütungsmitteln, sind zu 80 % im Rahmen derselben Jahresgrenze von 400 CI$ gedeckt. Der Entsandte erhält eine französische Erstattung gegen Rechnungen im Rahmen der französischen Tarife.
• Zahnbehandlung: Der Standardvertrag deckt eine Kontrolle und eine Zahnsteinentfernung pro Jahr sowie die Chirurgie eingeschlossener Zähne, Tumoren oder Zysten und die Behandlung verletzter gesunder Zähne, im Rahmen des Plans. Zusätzliche Zahnleistungen sind freiwillig.
• Optik: Lieferung und Anpassung von Brillen, Kontaktlinsen und Hörgeräten sind vom Standardvertrag ausgeschlossen; Sehleistungen sind zusätzliche Leistungen, die das Gesetz den Versicherern überlässt.
• Mutterschaft: Die Schwangerschaftsvorsorge ist zu 80 % bis zu 500 CI$ pro Schwangerschaft gedeckt; die Entbindung, die größeren Mutterschaftsleistungen und die Versorgung des Neugeborenen während 30 Tagen gehören zu den Krankenhausleistungen. Bei Vertragsabschluss nicht angegebene frühere Zustände können vom Vertrag ausgeschlossen werden.