Reembolso de la asistencia sanitaria en Santa Lucía: quién reembolsa qué según su situación

Ningún convenio de seguridad social une a Francia con Santa Lucía: el país no figura en la lista de convenios publicada por el CLEISS. Los períodos de seguro no se suman y no existe ninguna cobertura cruzada entre los regímenes. La Assurance Maladie recuerda que un expatriado ya no depende del régimen francés y que su régimen es el del país de trabajo, mientras que un desplazado sigue afiliado a Francia. Pueden intervenir cuatro actores: el régimen santalucense, el régimen francés mantenido, la CFE y un seguro de salud internacional.

Las nociones de base de reembolso y de gasto restante a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas. El funcionamiento de los hospitales se presenta en la guía sistema de salud de Santa Lucía.

El trabajador con contrato local depende del régimen del país de trabajo, al que se abonan sus cotizaciones (Assurance Maladie). Las prestaciones de la National Insurance Corporation, las condiciones de acceso a la asistencia pública y la participación del trabajador se leen en sus baremos oficiales, que el empleador puede presentar. Ninguna fuente oficial leída publica esos importes en la fecha de esta comprobación. Un seguro complementario privado abre el acceso al sector privado y a la evacuación. Véase el glosario sobre el contrato local.

El trabajador desplazado por un empleador francés sigue afiliado a la Seguridad Social francesa durante su misión, según el derecho del desplazamiento fuera de convenio: la duración, las condiciones y las cotizaciones se comprueban ante la Urssaf (organismo francés de recaudación de las cotizaciones sociales) y el CLEISS antes de la salida. La asistencia se reembolsa según las reglas francesas, sobre facturas pagadas, sea cual sea el precio pedido en el lugar. Muchos empleadores añaden un contrato colectivo para cubrir la diferencia con las tarifas del sector privado. Véanse desplazado o expatriado y el glosario sobre el desplazado.

El autónomo no tiene un empleador que lo afilie: elige entre una afiliación al régimen local si está abierta para él, la CFE o un seguro internacional, que cubre la hospitalización, la asistencia ambulatoria y la repatriación. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante de menos de 30 años puede afiliarse a la oferta para jóvenes de la CFE o a un seguro de estudiante; el acceso a un dispositivo público santalucense depende de su estatus migratorio. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El cónyuge y los hijos siguen la cobertura del titular cuando esta prevé beneficiarios; tanto la CFE como los seguros internacionales ofrecen contratos familiares, con una cotización que depende de las edades, para la oferta principal de la CFE. Véase el seguro para familias expatriadas.

El formulario S1 y la tarjeta sanitaria europea solo valen en la Unión Europea, el Espacio Económico Europeo, Suiza y el Reino Unido: no se aplican en Santa Lucía. Según la Assurance Maladie, los gastos de salud del jubilado dejan de estar cubiertos por Francia tras su salida; elige la CFE, con la oferta para jubilados y sin cuestionario médico, o un contrato privado. Durante una estancia en Francia, un pensionista del régimen general que justifique al menos 15 años de cotizaciones a un régimen francés puede estar cubierto tras inscribirse en la Cnarefe; el cónyuge debe apoyarse en la CFE y en un contrato privado que cubra Francia. Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en Santa Lucía.

La CFE reembolsa en el extranjero según una tasa o un importe fijo propio del país de asistencia aplicado al gasto real; la diferencia con el precio facturado queda a cargo del afiliado (reembolsos de la CFE). La cobertura es mundial, incluidas las estancias de menos de tres meses en Francia. La carencia es nula si la afiliación se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; pasado ese plazo, es de 3 meses antes de los 45 años y de 6 meses a partir de los 45. Para la maternidad, la concepción debe ser posterior a la afiliación o a la vinculación como beneficiario.

El seguro al primer euro reembolsa los gastos reales dentro de sus límites, tras la franquicia eventual, las carencias y las exclusiones. Con cobertura directa, evita el anticipo de gastos que varios hospitales exigen, según France Diplomatie. El turista, que permanece hasta 42 días, contrata antes de la salida un seguro que cubra gastos médicos, cirugía, hospitalización y repatriación (France Diplomatie); véase el seguro de viaje de larga duración.

Al regresar a Francia, la CFE no aplica ninguna carencia: el regreso va acompañado de una solicitud de reapertura de derechos en la CPAM (caja primaria del seguro de enfermedad) con el formulario S1106 (Assurance Maladie). Véanse regreso a Francia y reducir el plazo de carencia.

• Consulta: régimen santalucense o tasas al usuario según el estatus en el sector público; honorarios libres en el privado; reembolsada por la CFE según su baremo del país; gastos reales dentro de los límites de un contrato al primer euro.
• Hospitalización: régimen santalucense para un trabajador afiliado, régimen francés para el desplazado, CFE o contrato internacional para los demás; puede pedirse un pago por adelantado, y la evacuación a Martinica se prevé en el contrato de asistencia.
• Medicamentos: reembolsados según el baremo de la CFE o dentro de los límites de un contrato internacional; llevar las recetas en denominación común internacional (France Diplomatie).
• Dental: incluido en la CFE según su baremo y en la mayoría de los contratos internacionales con un límite anual.
• Óptica: cubierta sobre todo por los contratos internacionales, con límites por período que se leen en el cuadro de garantías.
• Maternidad: cubierta por la CFE si la concepción es posterior a la afiliación; plazo de carencia habitual en los contratos internacionales; parto que debe planificarse cerca de un centro equipado.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.