Reembolso de la asistencia sanitaria en Estonia: quién reembolsa qué según su situación

La lista de acuerdos de seguridad social del CLEISS no menciona ningún convenio bilateral entre Francia y Estonia: la situación se rige por los reglamentos europeos, aplicables en los 27 Estados de la Unión y en los Estados del Espacio Económico Europeo. Estos suprimen las condiciones de residencia, suman los periodos de actividad y organizan el desplazamiento. Un francés recibe asistencia en Estonia según las normas estonias, con formularios expedidos por su caja francesa: TSE (tarjeta sanitaria europea, CEAM en francés), A1, S1.

Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del paciente ayudan a comparar los contratos. El funcionamiento del sistema se presenta en la página sobre el sistema de salud en Estonia.

El asalariado con contrato local está cubierto cuando su empleador abona el impuesto social del 33 %, del cual el 13 % financia el seguro de enfermedad (CLEISS, Tervisekassa). Un nuevo asalariado con contrato de al menos un mes espera 14 días de seguro antes de percibir prestaciones, y la cobertura dura aún dos meses tras el fin del contrato. Elige un médico de familia. Véase el glosario del contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés sigue afiliado al régimen francés hasta 24 meses con el formulario A1, sin inscribirse en el seguro estonio (europa.eu). Si vive en Estonia, puede solicitar a su caja francesa un formulario S1 para inscribirse en el fondo; sus familiares quedan cubiertos sin cotización si la caja local los considera beneficiarios según el derecho estonio (CLEISS). También puede solicitar a su caja francesa el reembolso de la asistencia con las facturas mediante el formulario S3125, según las tarifas estonias o francesas. Una baja laboral constatada en Estonia se declara en 48 horas a la caja francesa y al empleador. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo abona él mismo el impuesto social del 33 % sobre sus ingresos imponibles, con un tope anual, y adquiere así su seguro de enfermedad; el CLEISS señala un mínimo mensual, que conviene comprobar con la administración tributaria estonia. No está cubierto por el seguro de desempleo. El nómada digital que trabaja para un cliente extranjero sin establecerse depende primero de la norma del país de actividad, que debe confirmarse con su régimen de origen.

El estudiante en estancia temporal utiliza su TSE ante los prestadores concertados; los estudiantes figuran entre las personas cubiertas por el régimen estonio según el CLEISS. Antes de los 30 años, la Caja de los Franceses en el Extranjero (CFE) propone su oferta para jóvenes. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El jubilado que percibe solo una pensión francesa y se instala de forma duradera en Estonia sin trabajar allí solicita el formulario S1 a su caja de jubilación, preferiblemente antes de la partida (CLEISS). Entrega dos ejemplares a Tervisekassa con su solicitud de inscripción, tras lo cual el fondo comprueba que reside en Estonia y no tiene otro seguro estonio, y después lo inscribe (Tervisekassa). No se retiene ninguna cotización del régimen local; se descuenta una cotización del 3,2 % sobre la pensión básica y del 4,2 % sobre la complementaria de las pensiones del régimen general cuando la residencia fiscal está fuera de Francia, y del 7,1 % para los autónomos. El jubilado sigue cubierto en Francia.

El cónyuge y los hijos siguen el estatus del titular: beneficiarios del asalariado, S1 individual del jubilado o seguro propio. Los niños menores de 19 años están asegurados (CLEISS). Véanse el seguro de familia expatriada y la guía sobre el seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero.

La Caja de los Franceses en el Extranjero (CFE) permite conservar el régimen francés además del régimen local; el afiliado paga a la vez el régimen obligatorio del país y la CFE, lo que le evita los plazos de espera y la pérdida de trimestres de jubilación a su regreso (ameli.fr, el sitio del seguro de enfermedad francés, la Assurance Maladie). La oferta principal de la CFE cubre consultas de médico general, medicamentos, análisis, hospitalización, maternidad, cuidados dentales, transporte de urgencia y vacunas, incluidas las estancias de menos de tres meses en Francia (CFE).

• Periodo de carencia: cobertura inmediata si la adhesión se produce antes de la partida o en los tres meses siguientes a la instalación; pasado ese plazo, tres meses de espera para los menores de 45 años y seis meses para los mayores de 45 (CFE, edad exacta que debe confirmarse con la caja).
• Maternidad: la fecha de concepción debe ser posterior a la adhesión o a la vinculación como beneficiaria (CFE).
• Regreso a Francia: ningún periodo de carencia para el afiliado (CFE); abre sus derechos con el formulario S1106 (ameli.fr). Véanse los reembolsos de la CFE y la página sobre el regreso a Francia.

El seguro de salud internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras una posible franquicia, periodos de carencia y exclusiones. Complementa con utilidad el régimen estonio en odontología, prótesis y óptica, y abre el acceso directo a los prestadores privados. Los contratos se comparan según el límite anual, la zona de cobertura y la gestión de los antecedentes.

El turista utiliza su TSE (Euroopa ravikindlustuskaart) tras comprobar que el prestador tiene un contrato con Tervisekassa; a un prestador no concertado se le paga íntegramente (CLEISS). A la vuelta, el formulario S3125 permite solicitar un reembolso según las tarifas estonias o francesas, dentro del límite de los gastos reales. France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) recomienda además un contrato de asistencia que cubra hospitalización y repatriación. Véase el seguro de viaje de larga duración.

• Consulta: médico general gratuito en el consultorio; hasta 5 € por una visita a domicilio, un especialista o un dentista; exención para los menores de 2 años y las mujeres embarazadas (CLEISS).
• Hospitalización: 2,50 € por día, con un tope de 25 € por estancia, sin participación para los menores de 18 años, el embarazo y los cuidados intensivos (CLEISS).
• Medicamentos: 50 % por regla general, 75 % o 100 % para algunos, 90 % para los niños de 4 a 16 años, las personas con discapacidad y los mayores de 63 años; 2,50 € por producto prescrito (CLEISS).
• Dental: gratuito para los menores de 19 años en un dentista concertado; hasta 40 € al año para los adultos, 85 € para los jubilados y personas de 63 años o más; prótesis hasta 260 € cada tres años para determinados asegurados (CLEISS).
• Óptica: la ficha del CLEISS no describe su cobertura; conviene considerar un contrato complementario.
• Maternidad: permiso de 140 días como máximo, prestación diaria del fondo y subsidio de nacimiento de 320 €; una afiliada a la CFE debe haber concebido después de su adhesión (CLEISS, CFE).

La guía de reembolsos y la página sobre el seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.