Sambia · Kostenerstattung

Erstattung von Arztkosten in Sambia: wer was erstattet, je nach Situation

Das Wichtigste

In Sambia funktioniert die Carte Vitale (französische Krankenversichertenkarte) nicht: Kein Sozialversicherungsabkommen verbindet Frankreich und dieses Land, und Ihr Status bestimmt den Zahler. Der örtliche Arbeitnehmer unterliegt den sambischen Regeln, darunter dem für Sambier und ansässige Staatsangehörige konzipierten NHIMA-System, während der entsandte Arbeitnehmer grundsätzlich das französische System behält, mit Erstattung nach den französischen Tarifen und gegen quittierte Rechnungen. Selbstständige, Rentner, Studierende und Ehepartner wählen zwischen der CFE (Caisse des Français de l’étranger, der Kasse der Auslandsfranzosen) und einer internationalen Versicherung. Touristen stützen sich auf eine Reiseversicherung mit Assistance, unerlässlich, da manche Behandlungen in Südafrika erfolgen. Die Übersichtstabelle fasst jeden Fall zusammen.

Kein Sozialversicherungsabkommen Frankreich-Sambia: Das Land fehlt in der CLEISS-Liste.
NHIMA: Pflichtsystem, als für Sambier und ansässige Staatsangehörige eingerichtet dargestellt; Ehepartner und 5 Kinder unter 18 Jahren angemeldet.
CFE: Beitrag je nach Alter und Angebot für das Jugendangebot (unter 30 Jahren) und das Hauptangebot; genauer Tarif je nach Land, Alter und Familie.
CFE-Beitritt vor der Abreise oder innerhalb von 3 Monaten: sofortiger Schutz; danach 3 Monate Wartezeit vor 44 Jahren, 6 Monate ab 45 Jahren.
Entsendung: grundsätzlich 24 Monate; Erstattung nach den französischen Tarifen, im Rahmen der entstandenen Kosten.
Medizinischer Rücktransport: manche Behandlungen sind nur in Südafrika oder, wenn der Zustand des Patienten es erlaubt, in Frankreich möglich (France Diplomatie).

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Das Prinzip: ein Land ohne Abkommen

Das CLEISS (Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale, die französische Verbindungsstelle für internationale Sozialversicherung) veröffentlicht die Liste der Staaten und Gebiete, die durch ein Sozialversicherungsabkommen mit Frankreich verbunden sind. Sambia steht dort nicht: Es gibt keine Abstimmung zwischen dem französischen und dem sambischen System, weder eine Zusammenrechnung der Zeiten noch eine gegenseitige Kostenübernahme. Sambische Behandlungen werden dem Patienten in Rechnung gestellt, der die Kosten vorstreckt.

Je nach Status können vier Akteure eingreifen: das örtliche System, das für den Entsandten beibehaltene französische System, die CFE und eine internationale Krankenversicherung. Die Entscheidung fällt vor der Abreise. Die Begriffe Erstattungsbasis, Selbstbehalt und Garantieobergrenze helfen beim Vergleich der Verträge.

France Diplomatie, das französische Außenministerium, bezeichnet einen Vertrag, der medizinische Kosten, Chirurgie, Krankenhausaufenthalt und medizinischen Rücktransport abdeckt, als unerlässlich: Ohne ihn kann die Behandlung verweigert werden, auch bei lebensbedrohlichen Notfällen, und die Botschaft kann keine Kosten übernehmen. Die Arbeitsweise der Einrichtungen wird in Gesundheitssystem Sambias beschrieben.

Arbeitnehmer mit Ortsvertrag und entsandter Arbeitnehmer

Der Arbeitnehmer mit Ortsvertrag hängt von den sambischen Regeln ab. Das NHIMA-System ist ein Pflichtkrankenversicherungssystem, dessen Leistungspaket je Versichertem Krankenhausaufenthalt, Labor und Bildgebung, Mutterschaft, Chirurgie, Zahn und Optik umfasst; die Website beschreibt es als für Sambier und ansässige Staatsangehörige eingerichtet, und seine Anwendung auf einen ausländischen Arbeitnehmer ist bei der Einrichtung und beim Arbeitgeber zu bestätigen. Ein örtliches System deckt als solches keinen Rücktransport nach Südafrika oder Frankreich ab. Siehe Ortsvertrag.

Der entsandte Arbeitnehmer eines französischen Arbeitgebers bleibt der französischen Sozialversicherung zugeordnet. Laut Assurance Maladie (der französischen gesetzlichen Krankenversicherung) ist er in einem Land ohne Abkommen sowohl im französischen System als auch in dem des Gastlandes versichert; die Entsendung ist grundsätzlich auf 24 Monate begrenzt; die Behandlung wird auf der Grundlage der französischen Tarife im Rahmen der tatsächlich entstandenen Kosten erstattet, gegen quittierte Rechnungen und Zahlungsbelege (Formular S3125 oder Antrag über das ameli-Konto). Viele Arbeitgeber fügen einen Kollektivvertrag hinzu. Siehe Entsandter oder Expat.

Selbstständige, Rentner, Studierende und Ehepartner

Der Selbstständige oder digitale Nomade wählt je nach Alter, Vorerkrankungen und Budget zwischen der CFE, einer internationalen Versicherung oder beidem; siehe Versicherung für digitale Nomaden. Der Rentner kann dem Angebot der CFE für Rentner beitreten, ohne Gesundheitsfragebogen, laut Startseite der CFE, oder eine internationale Versicherung abschließen. Das Formular S1 ist von der Assurance Maladie für Umzüge nach Europa reserviert. Für einen vorübergehenden Aufenthalt in Frankreich setzt die Anmeldung beim Cnarefe (Centre national des retraités de France à l’étranger) 15 Jahre Beiträge zu einem französischen Pflichtsystem voraus.

Der Studierende unter 30 Jahren kann dem Jugendangebot der CFE beitreten oder eine Studierendenversicherung abschließen; er prüft die Anforderungen seiner Einrichtung und seines Aufenthaltstitels. Siehe Studierendenversicherung im Ausland. Der Ehepartner und die Kinder sind bei der CFE mitversichert oder in einem Familienvertrag versichert; siehe Familienversicherung für Expats.

Die CFE: Beitritt, Fristen und Erstattungen

Die CFE bietet ein Jugendangebot (unter 30 Jahren), ein Hauptangebot (über 30 Jahren), ein Angebot für Rentner und ein Angebot für Aufenthalte in Frankreich (für Personen, die bereits eine örtliche Absicherung haben und nur bei Aufenthalten in Frankreich von weniger als drei aufeinanderfolgenden Monaten versichert sein möchten). Die Beiträge variieren je nach Land, Alter und Familiensituation; der Simulator nennt den genauen Tarif.

Ein Beitritt vor der Abreise oder innerhalb von drei Monaten nach der Niederlassung eröffnet sofortige Ansprüche. Danach beträgt die Wartezeit drei Monate vor 44 Jahren und sechs Monate ab 45 Jahren. Es wird kein Gesundheitsfragebogen verlangt, ein Mitglied kann nicht ausgeschlossen werden, und bei Mutterschaft muss die Empfängnis nach dem Beitritt liegen.

Im Ausland erfolgt die Erstattung als Satz oder Pauschale auf die tatsächlichen Kosten, je nach Land unterschiedlich. Das Beispiel der CFE: Für eine Konsultation beim Allgemeinarzt zu 25 € in Frankreich erstattet die Sozialversicherung 17,50 € (70 %), während das Hauptangebot 21 € erstattet. Siehe Erstattungen der CFE und Beiträge der CFE.

Versicherung ab dem ersten Euro, Touristen und Rückkehr nach Frankreich

Die internationale Versicherung ab dem ersten Euro erstattet die tatsächlichen Kosten im Rahmen des Vertrags und kann eine direkte Kostenübernahme bieten, die das Vorstrecken der Beträge im Krankenhaus erspart. Sie setzt in der Regel einen Gesundheitsfragebogen voraus; siehe Gesundheitsfragebogen.

Touristen halten sich mit einem bei der Ankunft kostenlosen Visum bis zu 90 Tage pro Kalenderjahr auf. Sie schließen vor der Abreise eine Reiseversicherung mit Assistance ab und prüfen dabei die Dauer der Deckung, den medizinischen Rücktransport und die Ausschlüsse. Für einen langen Reiseaufenthalt siehe Langzeit-Reiseversicherung.

Bei der Rückkehr nach Frankreich setzt der Zugang zur Sozialversicherung einen stabilen und regelmäßigen Wohnsitz voraus, mit einer etwaigen Wartezeit, die je nach Situation aufgehoben werden kann; das CFE-Angebot für Rentner enthält keine. Siehe Versicherung für die Rückkehr nach Frankreich.

Posten für Posten: Konsultation, Krankenhaus, Medikamente, Zahn, Optik, Mutterschaft

Konsultation: vor Ort bezahlt und dann je nach Vertrag erstattet (französische Tarife für den Entsandten, Tarif des Landes bei der CFE, tatsächliche Kosten bei einem Vertrag ab dem ersten Euro).
Krankenhaus: direkte Kostenübernahme durch den Versicherer oder die Assistance, um die Vorauszahlung zu vermeiden; beim NHIMA gehört der Krankenhausaufenthalt für die Versicherten zum Leistungspaket.
Medikamente: Generika der nationalen Liste für NHIMA-Versicherte; in den übrigen Fällen Erstattung je nach Vertrag.
Zahn und Optik: im NHIMA-Paket enthalten (Brille einmal alle drei Jahre); bei der CFE und bei internationalen Verträgen nach Tarifen und Obergrenzen.
Mutterschaft: normale Geburt oder Kaiserschnitt im NHIMA-Paket; bei der CFE Empfängnis nach dem Beitritt; Wartezeiten bei internationalen Verträgen.
Rücktransport: nur durch die Assistance vorgesehen; Ziel Südafrika oder Frankreich.

Der Ratgeber zu Erstattungen gibt allgemeine Anhaltspunkte.

Übersicht: wer erstattet je nach Situation

Situation	Wer erstattet vorrangig	Bedingung oder Schritt	Aufmerksamkeitspunkt
Arbeitnehmer mit Ortsvertrag	Sambische Regeln, einschließlich NHIMA, zu bestätigen	Anmeldung durch den Arbeitgeber; Zugang eines Ausländers prüfen	Rücktransport nicht enthalten; Ergänzung nützlich
Entsandter Arbeitnehmer	Französisches System beibehalten, französische Tarife	Entsendung grundsätzlich auf 24 Monate begrenzt; quittierte Rechnungen	Abstand zu den Preisen des Privatsektors; Kollektivvertrag häufig
Selbstständiger, Nomade	CFE oder internationale Versicherung	CFE-Beitritt vor der Abreise oder innerhalb von 3 Monaten	Krankenhaus und Rücktransport einplanen
Rentner	CFE (Rentnerangebot) oder internationale Versicherung	Kein S1 außerhalb Europas; Cnarefe für Aufenthalte in Frankreich	15 Jahre Beiträge für das Cnarefe
Studierender	Jugendangebot der CFE oder Studierendenversicherung	Unter 30 Jahren für das Jugendangebot	Anforderungen der Einrichtung und des Aufenthaltstitels
Ehepartner und Kinder	Mitversicherte der CFE oder Familienvertrag	Status an den Hauptversicherten gebunden	Mutterschaft und Kinderheilkunde: Wartezeiten
CFE-Mitglied	CFE: Tarif des Behandlungslandes	Beitritt vor der Abreise oder innerhalb von 3 Monaten	Wartezeit von 3 oder 6 Monaten bei spätem Beitritt
Versicherung ab dem 1. Euro	Versicherer: tatsächliche Kosten im Rahmen der Obergrenzen	Gesundheitsfragebogen; direkte Kostenübernahme	Selbstbehalt, Wartezeit, Ausschlüsse, Vorerkrankungen
Tourist	Reiseversicherung mit Assistance	Abschluss vor der Abreise; 90 Tage pro Kalenderjahr	Obergrenzen, Dauer, Rücktransport
Rückkehr nach Frankreich	Französische Sozialversicherung, unter Bedingungen	Stabiler und regelmäßiger Wohnsitz; Kasse des Wohnorts	Eventuelle Wartezeit; CFE-Rentnerangebot ohne Wartezeit

Quellen: CLEISS, France Diplomatie, NHIMA, Assurance Maladie, CFE. Die CFE-Beiträge richten sich nach Alter und Angebot; die aktuellen Beträge veröffentlicht die CFE (cfe.fr).

Häufige Fragen

Funktioniert die Carte Vitale in Sambia?

Nein: Sambia steht nicht in der CLEISS-Liste der durch ein Sozialversicherungsabkommen mit Frankreich verbundenen Staaten. Ein entsandter Arbeitnehmer kann gegen quittierte Rechnungen nach den französischen Tarifen erstattet bekommen; die übrigen Profile laufen über die CFE oder eine private Versicherung.

Was deckt das NHIMA ab?

Sein Leistungspaket umfasst je Versichertem Krankenhausaufenthalt, Labor und Bildgebung, Zahn, Brillen alle drei Jahre, Mutterschaft, Chirurgie, Prothesen und Onkologie. Die Website beschreibt es als für Sambier und ansässige Staatsangehörige eingerichtet; der Fall eines Ausländers ist bei der Einrichtung zu bestätigen.

Kann ein französischer Rentner das S1 nutzen?

Die Assurance Maladie reserviert das S1 für Umzüge nach Europa. Für Sambia wählt der Rentner die CFE oder eine internationale Versicherung und kann sich für Aufenthalte in Frankreich unter Beitragsbedingungen beim Cnarefe anmelden.

Wie lang ist die Wartezeit der CFE?

Keine, wenn der Beitritt vor der Abreise oder innerhalb von drei Monaten nach der Niederlassung erfolgt; danach drei Monate vor 44 Jahren und sechs Monate ab 45 Jahren.

Wird der Rücktransport übernommen?

Nur wenn er im Assistance- oder Versicherungsvertrag vorgesehen ist. France Diplomatie erinnert daran, dass die Botschaft keine Kosten übernehmen kann und dass manche Behandlungen nur in Südafrika oder in Frankreich möglich sind.

Erspart eine Versicherung ab dem ersten Euro das Vorstrecken der Kosten?

Oft ja: Bei direkter Kostenübernahme garantiert der Versicherer der Einrichtung die Kosten. Obergrenzen, Selbstbehalte, Wartezeiten und Ausschlüsse bestimmen den Eigenanteil.