Reembolso de la atención sanitaria en Zambia: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS publica la lista de Estados y territorios vinculados a Francia por un acuerdo de seguridad social. Zambia no figura en ella: no existe ninguna coordinación entre el régimen francés y el zambiano, ni totalización de periodos, ni cobertura cruzada. La atención zambiana se factura al paciente, que adelanta los gastos.

Pueden intervenir cuatro actores según la situación: el régimen local, el régimen francés mantenido para el desplazado, la CFE y un seguro de salud internacional. La decisión se toma antes de la salida. Las nociones de base de reembolso, franquicia y tope de garantía ayudan a comparar los contratos.

France Diplomatie (el servicio de consejos a los viajeros del ministerio francés de Asuntos Exteriores) califica de indispensable un contrato que cubra gastos médicos, cirugía, hospitalización y repatriación sanitaria: sin él, el acceso a la atención puede denegarse, incluso en una urgencia vital, y la embajada no puede hacerse cargo de ningún gasto. El funcionamiento de los centros se describe en el sistema de salud de Zambia.

El asalariado con contrato local depende de las normas zambianas. El régimen NHIMA es un régimen de seguro de enfermedad obligatorio cuyo paquete de prestaciones incluye la hospitalización, la analítica y las pruebas de imagen, la maternidad, la cirugía, la atención dental y la óptica, por asegurado; el sitio lo describe como establecido para los zambianos y los ciudadanos residentes, y su aplicación a un asalariado extranjero se confirma con el organismo y con el empleador. Un régimen local no cubre, como tal, una evacuación a Sudáfrica o a Francia. Véase contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés sigue vinculado a la Seguridad Social francesa. Según la Assurance Maladie (el seguro de enfermedad obligatorio francés), en un país sin convenio está afiliado a la vez al régimen francés y al del país de acogida; el desplazamiento se limita en principio a 24 meses; la atención se reembolsa sobre la base de las tarifas francesas dentro del límite de los gastos realmente efectuados, contra facturas pagadas y justificantes de pago (formulario S3125 o solicitud en la cuenta ameli). Muchos empleadores añaden un contrato colectivo. Véase desplazado o expatriado.

El autónomo o el nómada digital elige entre la CFE, un seguro internacional o ambos, según la edad, los antecedentes y el presupuesto; véase seguro para nómadas digitales. El jubilado puede afiliarse a la oferta de la CFE para jubilados, sin cuestionario de salud, con una cotización que depende de la edad y de la oferta elegida según la página de inicio de la CFE, o contratar un seguro internacional. La Assurance Maladie reserva el formulario S1 a las salidas a Europa. Para una estancia temporal en Francia, la inscripción en el Cnarefe (Centro nacional de jubilados franceses en el extranjero) supone 15 años de cotización a un régimen obligatorio francés.

El estudiante menor de 30 años puede afiliarse a la oferta de la CFE para jóvenes o contratar un seguro de estudiante; comprueba las exigencias de su centro y de su título de residencia. Véase seguro para estudiantes en el extranjero. El cónyuge y los hijos son beneficiarios en la CFE o están asegurados en un contrato familiar; véase seguro para familias expatriadas.

La CFE ofrece una oferta para jóvenes (menores de 30 años), una oferta principal (mayores de 30 años), una oferta para jubilados y una oferta para quien ya tiene una cobertura local y solo desea estar cubierto durante las estancias en Francia de menos de tres meses consecutivos. Las cotizaciones varían según el país, la edad y la situación familiar; el simulador da la tarifa exacta.

Una afiliación antes de la salida o en los tres meses posteriores a la instalación abre derechos inmediatos. Pasado ese plazo, la carencia es de tres meses antes de los 44 años y de seis meses a partir de los 45. No se pide ningún cuestionario de salud, un afiliado no puede ser excluido y la maternidad exige una concepción posterior a la afiliación.

En el extranjero, el reembolso se aplica en porcentaje o a tanto alzado sobre el gasto real, propio de cada país. El ejemplo de la CFE: para una consulta de medicina general de 25 € en Francia, la Seguridad Social reembolsa 17,50 € (70%), mientras que la oferta principal reembolsa 21 €. Véanse reembolsos de la CFE y cotizaciones de la CFE.

El seguro internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro de los límites del contrato y puede ofrecer la cobertura directa, que evita adelantar las sumas en el hospital. En general exige un cuestionario médico; véase cuestionario médico.

El turista permanece hasta 90 días por año natural con un visado gratuito a la llegada. Contrata antes de la salida un seguro de viaje con asistencia, comprobando la duración de la cobertura, la evacuación sanitaria y las exclusiones. Para un viaje de larga duración, véase seguro de viaje de larga duración.

Al regresar a Francia, el acceso a la Seguridad Social supone una residencia estable y regular, con un posible periodo de carencia que puede levantarse según las situaciones; la oferta de la CFE para jubilados no lo incluye. Véase seguro de regreso a Francia.

• Consulta: se paga en el lugar y después se reembolsa según el contrato (tarifas francesas para el desplazado, baremo del país para la CFE, gastos reales para un contrato desde el primer euro).
• Hospitalización: cobertura directa por parte de la aseguradora o del servicio de asistencia para evitar el adelanto; en la NHIMA, la hospitalización forma parte del paquete de prestaciones para los asegurados.
• Medicamentos: genéricos de la lista nacional para los asegurados de la NHIMA; reembolso según el contrato en los demás casos.
• Dental y óptica: incluidos en el paquete NHIMA (gafas una vez cada tres años); según baremos y topes para la CFE y los contratos internacionales.
• Maternidad: parto normal o cesárea en el paquete NHIMA; en la CFE, concepción posterior a la afiliación; periodos de carencia en contrato internacional.
• Evacuación: prevista únicamente por el servicio de asistencia; destino Sudáfrica o Francia.

La guía de reembolsos ofrece referencias generales.