Kostenerstattung für Behandlungen in Äthiopien: Wer erstattet was je nach Situation

Das CLEISS führt die Liste der bilateralen Sozialversicherungsabkommen Frankreichs: Äthiopien steht dort nicht. Ohne Abkommen besteht keine Koordination zwischen dem französischen und dem lokalen System: keine europäische Karte, keine Zusammenrechnung der Zeiten, keine gegenseitige Kostenübernahme. France Diplomatie, das französische Außenministerium, fügt hinzu, dass die französische Botschaft keinerlei Arztkosten übernehmen kann, und bezeichnet einen Assistance-Vertrag für Arztkosten, Krankenhausaufenthalt und Rücktransport als unerlässlich; ohne Absicherung kann der Zugang zur Versorgung verweigert werden, auch bei Lebensgefahr.

Vier Zahler können eintreten: das lokale System, das beibehaltene französische System (Entsendung), die CFE und eine internationale Krankenversicherung. Die Begriffe Erstattungsbasis und Eigenanteil helfen beim Vergleich der Angebote. Die Organisation der Versorgung wird im Leitfaden zum Gesundheitssystem Äthiopiens dargestellt.

Der Angestellte mit lokalem Vertrag fällt unter folgenden Rahmen: Die Gemeinschaftskrankenversicherung (CBHI), von den Distrikten mit Unterstützung des Gesundheitsministeriums verwaltet, richtet sich an den informellen Sektor (laut WHO rund 85 % der Äthiopier), mit einer Jahresprämie von 500 ETB laut WHO; die WHO gibt an, dass ein obligatorisches Sozialversicherungssystem für die Haushalte des formellen Sektors in der Endphase des Starts war. Der Stand dieses Systems und seine Reichweite für einen Expatriate sind bei der Äthiopischen Krankenversicherungsagentur und beim Arbeitgeber zu prüfen. Eine private Zusatzversicherung und die Evakuierung sind parallel vorzusehen. Siehe das Glossar zum lokalen Vertrag.

Der Entsandte eines französischen Arbeitgebers bleibt 3 Jahre, einmal verlängerbar, also höchstens 6 Jahre, im französischen System versichert (CLEISS). Die Beiträge werden in Frankreich gezahlt, und lokale Beiträge können weiterhin fällig bleiben. Die Behandlungen sind in Höhe der französischen Leistungen für dieselben Behandlungen gedeckt: Die quittierten Rechnungen werden mit dem Formular S 3125c an die Versicherungskasse geschickt. Das CLEISS empfiehlt eine private Zusatzversicherung, wenn die Behandlungen vor Ort teuer sind. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen werden der Kasse innerhalb von 48 Stunden übermittelt, ein Arbeitsunfall dem Arbeitgeber innerhalb von 24 Stunden. Siehe Entsandter oder Expatriate und das Glossar zum Entsandten.

Der Selbstständige oder digitale Nomade hat keinen lokalen Arbeitgeber, der ihn in einem System anmeldet: Er wählt zwischen der CFE, einer freiwilligen Einrichtung, die Französinnen und Franzosen offensteht, und einer internationalen Versicherung, die Krankenhaus, ambulante Behandlung und Krankenrücktransport abdeckt. Siehe die Versicherung für digitale Nomaden.

Der Student: Die äthiopische Einwanderungsbehörde gewährt Studierenden auf Schreiben des Bildungsministeriums einen befristeten Aufenthaltstitel; die Krankenversicherung ist vor der Abreise bei der Einrichtung zu erfragen. Vor dem 30. Lebensjahr bietet die CFE ihr Angebot für junge Menschen an. Siehe die Versicherung für Studierende im Ausland.

Der Rentner fällt nicht unter das Formular S1, das in Europa gilt. Das CLEISS gibt an, dass sich der Rentner ohne Abkommen über den vom lokalen System übernommenen Anteil informiert, der CFE beitritt oder eine private Versicherung abschließt. Die eingesehenen Seiten der äthiopischen Einwanderungsbehörde beschreiben weder einen eigenen Titel für Rentner noch ein zugängliches lokales Gesundheitssystem: Der Rentner deckt seine Behandlungen über die CFE oder eine internationale Versicherung ab. Die CFE bietet ihr Angebot für Rentner an. Bei einem vorübergehenden Aufenthalt in Frankreich setzt die Kostenübernahme eine Rente aus einem französischen Basissystem voraus, das mindestens 15 Versicherungsjahre vergütet; Rentner des allgemeinen Systems außerhalb der Europäischen Union fallen unter die CNAREFE. Liegt der steuerliche Wohnsitz nicht mehr in Frankreich, werden CSG, CRDS und Casa nicht mehr erhoben; ein Krankenversicherungsbeitrag von 3,2 % auf die Basisrente und von 4,2 % auf die Zusatzrente gilt bei Anbindung an ein französisches System. Siehe den Leitfaden Krankenversicherung des Rentners im Ausland und die Seite Ruhestand in Äthiopien.

Ehepartner und Kinder des entsandten Angestellten sind unter denselben Bedingungen wie er abgesichert und übermitteln ebenfalls ihre Rechnungen und das Formular S 3125c (CLEISS); die CFE und die internationalen Versicherungen bieten Familienverträge an, mit Kinderheilkunde und Mutterschaft je nach Vertrag. Siehe die Familienversicherung für Expats.

Im Ausland erstattet die CFE nach einem Satz oder einer Pauschale, die für das Behandlungsland gelten und auf den tatsächlich ausgegebenen Betrag angewandt werden. Beispiel der CFE: Eine Allgemeinarztkonsultation zu 25 € in Frankreich bei einem Vertragsarzt wird zu 70 % erstattet, also mit 21 €, und die CFE erstattet für dieselbe Konsultation im Ausland denselben Betrag. Übersteigt der örtliche Preis die zugrunde gelegte Basis, bleibt die Differenz zulasten des Mitglieds: Der Leitfaden CFE-Erstattungen beschreibt diesen Mechanismus.

• Leistungen: Konsultationen, Medikamente, Laboranalysen, Krankenhaus, Mutterschaft, Zahnbehandlungen, Notfalltransport und Impfungen, auch bei Aufenthalten von weniger als drei Monaten in Frankreich.
• Karenzzeit: Behandlungen werden sofort übernommen, wenn der Beitritt vor der Abreise oder innerhalb von drei Monaten nach der Niederlassung erfolgt; danach drei Monate vor dem 45. Lebensjahr und sechs Monate ab dem 45. Lebensjahr. Kein Gesundheitsfragebogen.
• Mutterschaft: Die Empfängnis muss nach dem Beitritt oder der Mitversicherung als Angehöriger liegen.

Bei der Rückkehr nach Frankreich wird der Angestellte, der eine Tätigkeit wieder aufnimmt, ab der ersten gearbeiteten Stunde versichert. Ohne Tätigkeit ist für Länder ohne Abkommen grundsätzlich eine Karenzzeit von 3 Monaten vorgesehen, und ein CFE-Mitglied kann unter Bedingungen in den 3 Monaten nach der Rückkehr die Leistungen des Expat-Systems erhalten (CLEISS). Siehe den Leitfaden Karenzzeit verkürzen und die Seite Rückkehr nach Frankreich.

Die internationale Krankenversicherung ab dem ersten Euro erstattet die tatsächlichen Kosten innerhalb ihrer Höchstgrenzen, nach etwaiger Selbstbeteiligung, Karenzzeiten und den Ausschlüssen des Vertrags. Sie gibt Zugang zu privaten Einrichtungen mit Direktabrechnung und organisiert den Krankentransport zur Evakuierung, was France Diplomatie für unverzichtbar hält. Verträge werden nach Jahreshöchstgrenze, Deckungszone, Evakuierung, Mutterschaft und Umgang mit Vorerkrankungen verglichen.

Der Tourist wird von der Assurance Maladie (der französischen gesetzlichen Krankenversicherung) bei seiner Rückkehr nur für dringende und unvorhergesehene medizinische Behandlungen erstattet, gegen quittierte Rechnungen und das Formular S3125, zu den geltenden französischen Pauschaltarifen; ein medizinischer Berater entscheidet, ob die Situation ein Notfall war, ohne Einspruchsmöglichkeit bei Ablehnung, und Krankengeld wird außerhalb der Europäischen Union nicht gezahlt (Assurance Maladie). Das elektronische Visum wird vor der Abreise online beantragt, das Visum bei der Ankunft gilt als unsicher und dringend abgeraten (France Diplomatie). Eine Reiseversicherung mit Assistance bleibt daher notwendig: siehe die Langzeit-Reiseversicherung.

• Konsultation: zu Lasten des Patienten, außer mit Vertrag oder Versicherung des Arbeitgebers; von der CFE nach ihrem Landessatz erstattet; tatsächliche Kosten mit einem Vertrag ab dem ersten Euro.
• Krankenhausaufenthalt: französisches System für den Entsandten; CFE mit Erstattung im Ausland; internationaler Vertrag mit Direktabrechnung. France Diplomatie stellt fest, dass schwere Fälle in der Regel eine Evakuierung nach Kenia oder Frankreich erfordern.
• Medikamente: von der CFE nach ihrem Landessatz erstattet; innerhalb der Höchstgrenzen eines internationalen Vertrags gedeckt; die Versorgung der Apotheken ist je nach Gebiet unregelmäßig (France Diplomatie).
• Zahnmedizin: bei der CFE nach ihren Sätzen eingeschlossen und in den meisten internationalen Verträgen innerhalb einer Jahreshöchstgrenze.
• Optik: Brillen und Kontaktlinsen fallen vor allem unter internationale Verträge, mit Höchstgrenzen je Zeitraum; in der Leistungstabelle nachzulesen.
• Mutterschaft: CFE, wenn die Empfängnis nach dem Beitritt liegt; internationale Verträge in der Regel mit Karenzzeit; Leistungen eines Systems des Arbeitgebers sind zu prüfen.

Der Leitfaden zu Erstattungen und die Seite Krankenversicherung für Expats geben Orientierung; Expavy hilft dabei, diese Optionen mit Ihrer Situation abzugleichen.