Reembolso de cuidados na Etiópia: quem reembolsa o quê conforme a sua situação

O CLEISS mantém a lista das convenções bilaterais de segurança social da França: a Etiópia não consta dela. Na ausência de convenção, não existe nenhuma coordenação entre o regime francês e o regime local: nem cartão europeu, nem totalização dos períodos, nem cobertura cruzada. A France Diplomatie (as recomendações de viagem do Ministério francês dos Negócios Estrangeiros) acrescenta que a embaixada de França não pode assumir nenhuma despesa médica e qualifica de imperativo um contrato de assistência que cubra despesas médicas, hospitalização e repatriamento; sem cobertura, o acesso aos cuidados pode ser recusado, incluindo em caso de urgência vital.

Quatro pagadores podem intervir: o regime local, o regime francês mantido (destacamento), a CFE e um seguro de saúde internacional. As noções de base de reembolso e de encargo restante ajudam a comparar as ofertas. A organização dos cuidados é apresentada no guia sistema de saúde da Etiópia.

O trabalhador com contrato local depende do seguinte quadro: o seguro de doença comunitário (CBHI), gerido pelos distritos com o apoio do Ministério da Saúde, visa o setor informal (cerca de 85 % dos etíopes segundo a OMS) com um prémio anual de 500 ETB segundo a OMS; a OMS indica que um regime de seguro social obrigatório para os agregados do setor formal estava em fase final de lançamento. O estado deste regime e o seu alcance para um expatriado verificam-se junto da Agência etíope de seguro de doença e da entidade empregadora. Um seguro privado complementar e a evacuação preveem-se em paralelo. Veja o glossário do contrato local.

O trabalhador destacado por uma entidade empregadora francesa continua filiado no regime francês durante 3 anos, renováveis uma vez, ou seja, 6 anos no máximo (CLEISS). As contribuições são pagas em França, e contribuições locais podem continuar devidas. Os cuidados são cobertos até ao nível das prestações francesas para os mesmos cuidados: envio das faturas pagas com o formulário S 3125c à caixa de filiação. O CLEISS sugere um seguro complementar privado quando os cuidados são caros no local. As baixas por doença transmitem-se à caixa em 48 horas, o acidente de trabalho à entidade empregadora em 24 horas. Veja destacado ou expatriado e o glossário do destacado.

O independente ou o nómada digital não tem entidade empregadora local que o filie num regime: escolhe entre a CFE, organismo voluntário acessível aos franceses, e um seguro internacional que cubra hospitalização, ambulatório e repatriamento sanitário. Veja o seguro de nómada digital.

O estudante: a imigração etíope concede um título de residência temporário aos estudantes mediante carta do Ministério da Educação; a cobertura de saúde pede-se ao estabelecimento antes da partida. Antes dos 30 anos, a CFE propõe a oferta jovens com uma contribuição que depende da idade e da oferta escolhida. Veja o seguro de estudante no estrangeiro.

O reformado não depende do formulário S1, que vale na Europa. O CLEISS indica que, na ausência de acordo, o reformado se informa sobre a parte coberta pelo regime local, adere à CFE ou subscreve um seguro privado. As páginas consultadas da imigração etíope não descrevem nenhum título dedicado aos reformados nem regime de saúde local acessível: o reformado cobre os seus cuidados pela CFE ou por um seguro internacional. A CFE propõe a oferta reformados com uma contribuição que depende da idade e da oferta escolhida. Numa estadia temporária em França, a cobertura pressupõe uma pensão de um regime de base francês que remunere pelo menos 15 anos de seguro; os reformados do regime geral fora da União Europeia dependem da CNAREFE. Se a residência fiscal já não for em França, a CSG, a CRDS e a Casa deixam de ser cobradas; uma contribuição de doença de 3,2 % sobre a pensão de base e de 4,2 % sobre a complementar aplica-se em caso de filiação num regime francês. Veja o guia seguro de doença do reformado no estrangeiro e a página reforma na Etiópia.

O cônjuge e os filhos do trabalhador destacado estão cobertos nas mesmas condições que ele e transmitem também as suas faturas e o formulário S 3125c (CLEISS); a CFE e os seguros internacionais propõem contratos familiares, com pediatria e maternidade consoante o contrato. Veja o seguro de família expatriada.

No estrangeiro, a CFE reembolsa segundo uma taxa ou um montante fixo próprio do país de tratamento, aplicado ao montante realmente gasto. Exemplo dado pela CFE: uma consulta de clínica geral convencionada a 25 € em França é reembolsada a 70 %, ou seja, 21 €, e a CFE reembolsa o mesmo montante pela mesma consulta no estrangeiro. Quando o preço local ultrapassa a base considerada, a diferença fica a cargo do aderente: o guia reembolsos da CFE detalha este mecanismo.

• Garantias: consultas, medicamentos, análises, hospitalização, maternidade, cuidados dentários, transporte de urgência e vacinas, incluindo durante estadias de menos de três meses em França.
• Período de carência: cuidados cobertos imediatamente se a adesão ocorrer antes da partida ou nos três meses seguintes à instalação; depois disso, três meses antes dos 45 anos e seis meses a partir dos 45 anos. Sem questionário de saúde.
• Maternidade: a conceção deve ser posterior à adesão ou à inclusão como beneficiário.

No regresso a França, o trabalhador que retome uma atividade fica filiado desde a primeira hora trabalhada. Sem atividade, um período de carência de 3 meses está em princípio previsto para os países sem convenção, e um aderente da CFE pode, sob condições, beneficiar das prestações do regime dos expatriados durante os 3 meses seguintes ao regresso (CLEISS). Veja o guia reduzir o período de carência e a página regresso a França.

O seguro de saúde internacional desde o 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro do limite dos seus máximos, após eventual franquia, períodos de carência e exclusões do contrato. Dá acesso aos estabelecimentos privados com assunção direta dos custos e organiza a evacuação sanitária, o que a France Diplomatie considera indispensável. Os contratos comparam-se pelo limite anual, a zona de cobertura, a evacuação, a maternidade e a gestão dos antecedentes médicos.

O turista só é reembolsado pelo Seguro de Doença (Assurance Maladie), no seu regresso, por cuidados médicos urgentes e imprevistos, com base em faturas pagas e no formulário S3125, às tarifas forfetárias francesas em vigor; um conselheiro médico decide se a situação era de urgência, sem recurso em caso de recusa, e os subsídios de doença não são pagos fora da União Europeia (Assurance Maladie). O visto eletrónico pede-se em linha antes da partida, sendo o visto à chegada considerado aleatório e fortemente desaconselhado (France Diplomatie). Um seguro de viagem com assistência continua portanto necessário: veja o seguro de viagem de longa duração.

• Consulta: a cargo do doente, salvo contrato ou seguro da entidade empregadora; reembolsada pela CFE segundo a sua taxa do país; despesas reais com um contrato desde o 1.º euro.
• Hospitalização: regime francês para o destacado; CFE com reembolso no estrangeiro; contrato internacional com assunção direta dos custos. A France Diplomatie nota que os casos graves exigem em geral uma evacuação para o Quénia ou para a França.
• Medicamentos: reembolsados pela CFE segundo a sua taxa do país; cobertos dentro dos limites de um contrato internacional; o abastecimento das farmácias é irregular consoante as zonas (France Diplomatie).
• Dentário: incluído na CFE segundo as suas taxas e na maior parte dos contratos internacionais dentro de um limite anual.
• Ótica: óculos e lentes dependem sobretudo dos contratos internacionais, com limites por período; a ler na tabela das garantias.
• Maternidade: CFE se a conceção for posterior à adesão; contratos internacionais com período de carência em geral; prestações de um regime da entidade empregadora a verificar.

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde para expatriados dão referências; a Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.