Reembolso de la atención sanitaria en Etiopía: quién paga qué según su situación

El CLEISS lleva la lista de los convenios bilaterales de seguridad social de Francia: Etiopía no figura en ella. A falta de convenio, no existe ninguna coordinación entre el régimen francés y el régimen local: ni tarjeta europea, ni totalización de períodos, ni cobertura cruzada. France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) añade que la embajada de Francia no puede asumir ningún gasto médico y califica de imperativo un contrato de asistencia que cubra gastos médicos, hospitalización y repatriación; sin cobertura, puede denegarse el acceso a la atención, incluso en caso de urgencia vital.

Pueden intervenir cuatro pagadores: el régimen local, el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del paciente ayudan a comparar las ofertas. La organización de la atención se presenta en la guía sistema de salud de Etiopía.

El asalariado con contrato local depende del siguiente marco: el seguro de enfermedad comunitario (CBHI), gestionado por los distritos con el apoyo del ministerio de Salud, se dirige al sector informal (cerca del 85% de los etíopes según la OMS) con una prima anual de 500 ETB según la OMS; la OMS indica que un régimen de seguro social obligatorio para los hogares del sector formal estaba en fase final de lanzamiento. El estado de este régimen y su alcance para un expatriado se comprueban ante la Agencia Etíope de Seguro de Enfermedad y el empleador. Un seguro privado complementario y la evacuación se prevén en paralelo. Véase el glosario del contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés sigue afiliado al régimen francés durante 3 años, renovables una vez, es decir, 6 años como máximo (CLEISS). Las cotizaciones se pagan en Francia, y pueden seguir adeudándose cotizaciones locales. La atención está cubierta hasta el nivel de las prestaciones francesas por la misma atención: envío de las facturas pagadas con el impreso S 3125c a la caja de afiliación. El CLEISS sugiere un seguro complementario privado cuando la atención es cara en el lugar. Las bajas laborales se transmiten a la caja en 48 horas, y el accidente de trabajo al empleador en 24 horas. Véase desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el nómada digital no tiene un empleador local que lo afilie a un régimen: elige entre la CFE, organismo voluntario accesible a los franceses, y un seguro internacional que cubra hospitalización, atención ambulatoria y repatriación sanitaria. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante: la inmigración etíope concede un permiso de residencia temporal a los estudiantes a partir de una carta del ministerio de Educación; la cobertura de salud se pide al centro antes de la salida. Antes de los 30 años, la CFE propone su oferta jóvenes. Véase el seguro para estudiantes en el extranjero.

El jubilado no depende del formulario S1, que es válido en Europa. El CLEISS indica que, a falta de acuerdo, el jubilado se informa sobre la parte asumida por el régimen local, se afilia a la CFE o suscribe un seguro privado. Las páginas consultadas de la inmigración etíope no describen ningún permiso dedicado a los jubilados ni ningún régimen de salud local accesible: el jubilado cubre su atención mediante la CFE o un seguro internacional. La CFE propone su oferta jubilados. Durante una estancia temporal en Francia, la cobertura supone una pensión de un régimen básico francés que remunere al menos 15 años de seguro; los jubilados del régimen general fuera de la Unión Europea dependen de la CNAREFE. Si la residencia fiscal ya no está en Francia, la CSG, la CRDS y la Casa ya no se retienen; se aplica una cotización de enfermedad del 3,2% sobre la pensión básica y del 4,2% sobre la complementaria en caso de vinculación a un régimen francés. Véase la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en Etiopía.

El cónyuge y los hijos del asalariado desplazado están cubiertos en las mismas condiciones que él y también transmiten sus facturas y el impreso S 3125c (CLEISS); la CFE y los seguros internacionales ofrecen contratos familiares, con pediatría y maternidad según el contrato. Véase el seguro para familias expatriadas.

En el extranjero, la CFE reembolsa según un tipo o un importe fijo propio del país de la atención, aplicado al importe realmente gastado. Ejemplo dado por la CFE: una consulta de médico de cabecera concertado a 25 € en Francia se reembolsa al 70%, es decir, 21 €, y la CFE reembolsa el mismo importe por la misma consulta en el extranjero. Cuando el precio local supera la base tomada en cuenta, la diferencia queda a cargo del afiliado: la guía reembolsos de la CFE detalla este mecanismo.

• Garantías: consultas, medicamentos, análisis, hospitalización, maternidad, atención dental, transporte de urgencia y vacunas, incluso durante estancias de menos de tres meses en Francia.
• Plazo de carencia: atención cubierta de inmediato si la afiliación se produce antes de la salida o dentro de los tres meses siguientes a la instalación; pasado ese plazo, tres meses antes de los 45 años y seis meses a partir de los 45 años. Sin cuestionario de salud.
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la afiliación o a la vinculación como beneficiario.

Al regresar a Francia, el asalariado que retoma una actividad queda afiliado desde la primera hora trabajada. Sin actividad, se prevé en principio un plazo de carencia de 3 meses para los países sin convenio, y un afiliado a la CFE puede, con condiciones, beneficiarse de las prestaciones del régimen de los expatriados durante los 3 meses siguientes al regreso (CLEISS). Véase la guía reducir el plazo de carencia y la página regreso a Francia.

El seguro de salud internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras la franquicia eventual, los plazos de carencia y las exclusiones del contrato. Da acceso a los centros privados con pago directo y organiza la evacuación sanitaria, lo que France Diplomatie considera indispensable. Los contratos se comparan por el tope anual, la zona de cobertura, la evacuación, la maternidad y la gestión de los antecedentes médicos.

El turista solo es reembolsado por el Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés), a su regreso, por la atención médica urgente e imprevista, sobre facturas pagadas y con el impreso S3125, según las tarifas a tanto alzado francesas vigentes; un asesor médico decide si la situación era de urgencia, sin recurso en caso de denegación, y las prestaciones diarias no se abonan fuera de la Unión Europea (Assurance Maladie). El visado electrónico se solicita en línea antes de la salida, y el visado a la llegada se considera aleatorio y muy desaconsejado (France Diplomatie). Por tanto, sigue siendo necesario un seguro de viaje con asistencia: véase el seguro de viaje de larga duración.

• Consulta: a cargo del paciente, salvo contrato o seguro del empleador; reembolsada por la CFE según su tipo por país; gastos reales con un contrato desde el primer euro.
• Hospitalización: régimen francés para el desplazado; CFE con reembolso en el extranjero; contrato internacional con pago directo. France Diplomatie señala que los casos graves exigen en general una evacuación a Kenia o a Francia.
• Medicamentos: reembolsados por la CFE según su tipo por país; cubiertos dentro de los topes de un contrato internacional; el abastecimiento de las farmacias es irregular según las zonas (France Diplomatie).
• Dental: incluido en la CFE según sus tipos y en la mayoría de los contratos internacionales dentro de un tope anual.
• Óptica: gafas y lentillas dependen sobre todo de los contratos internacionales, con topes por período; se leen en el cuadro de garantías.
• Maternidad: CFE si la concepción es posterior a la afiliación; contratos internacionales con plazo de carencia en general; prestaciones de un régimen del empleador que deben comprobarse.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados dan referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.