Reembolso de la atención en Tokelau: quién reembolsa qué según su situación

La lista de convenios bilaterales de seguridad social en vigor publicada por el CLEISS no incluye ni a Nueva Zelanda ni a Tokelau. Por tanto, no existe ni formulario S1, ni TSE, ni cobertura cruzada entre los dos sistemas (véase el convenio bilateral). Tokelau es un territorio no autónomo dentro del Reino de Nueva Zelanda: sus servicios de salud son los de su gobierno y no los del sistema de salud neozelandés, aunque sus habitantes, ciudadanos neozelandeses, tienen acceso a los servicios públicos de Nueva Zelanda (MFAT; Health New Zealand).

Para un francés, la atención recibida en el lugar o durante una evacuación corre, por tanto, a su cargo, salvo norma propia de su estatus (desplazado, asegurado por un contrato privado, afiliado a la CFE). Las secciones siguientes pasan revista a cada situación.

Contrato local. El CLEISS precisa que un expatriado está sometido al régimen de seguridad social del país en el que trabaja y ya no está asegurado en Francia: devuelve su tarjeta Vitale, que solo es utilizable si reside y está asegurado en Francia. Puede afiliarse voluntariamente a la CFE para la enfermedad, los accidentes de trabajo y la jubilación básica, sin quedar dispensado de las cotizaciones obligatorias del país de actividad. En las fuentes leídas no se describe ningún régimen local de cotizaciones de seguro de enfermedad: el empleador indica lo que propone, y el dispositivo de traslado de pacientes afecta a los residentes de más de seis meses, según la política citada por el MFAT.

Desplazamiento. Un empleador establecido en Francia puede mantener a su asalariado en el régimen francés con arreglo al derecho interno durante 3 años renovables una sola vez; pasado ese término, se exige un plazo de 2 años antes de un nuevo desplazamiento en el mismo país por la misma empresa, de lo contrario el asalariado se convierte en expatriado (CLEISS). La atención está cubierta dentro del límite de lo que daría en Francia la misma cobertura: el asalariado paga en el lugar y después envía sus facturas pagadas con el formulario S 3125c a su caja. Los miembros de la familia que lo acompañan siguen el mismo procedimiento, mientras que los que se quedan en Francia siguen dependiendo de la caja del asegurado (CLEISS). Este límite es importante para una evacuación: el sobrecoste respecto a las prestaciones francesas queda a cargo, de ahí el interés de un contrato complementario con evacuación.

Autónomo. No existe ninguna coordinación de enfermedad con Francia: el trabajador autónomo elige entre la CFE, un seguro internacional y un contrato individual, y se informa en la Urssaf sobre sus cotizaciones francesas.

Estudiante. La TSE solo es válida en la Unión Europea, el EEE y Suiza. En un país sin convenio, un estudiante de menos de 20 años, o en una estancia de menos de seis meses, puede conseguir que la caja de sus padres reembolse sus gastos urgentes dentro del límite de las tarifas francesas, presentando un certificado de escolaridad y con la condición de regresar a Francia al menos una vez por curso universitario; más allá, la Assurance Maladie invita a afiliarse al régimen estudiantil del país de acogida, completado con un seguro privado como la CFE. No se describe para Tokelau ningún centro de enseñanza superior ni régimen estudiantil local: véase el seguro de estudiante en el extranjero.

Vacaciones y trabajo. El CLEISS precisa que un joven en PVT no es admisible al seguro de enfermedad del país al que se desplaza, aunque trabaje en él, y que se exige un seguro privado que cubra la enfermedad, la maternidad, la invalidez y la repatriación para obtener el permiso. En las fuentes leídas no se describe ningún programa de este tipo para Tokelau.

Jubilado. En un país sin convenio, corresponde al jubilado comprobar con las instituciones locales la parte de la atención cubierta, o afiliarse a la CFE o a un seguro privado (CLEISS). No se expide ningún formulario S1. Se retiene por regla general una cotización de seguro de enfermedad del 3,2 % sobre la pensión básica y del 4,2 % sobre la pensión complementaria mientras el jubilado dependa de un régimen francés; mientras ya no sea residente fiscal en Francia, no se deben ni la CSG, ni la CRDS, ni la Casa. Véase la página jubilación en Tokelau.

Cónyuge e hijos. Los que acompañan a un asalariado desplazado siguen el procedimiento del formulario S 3125c; los de un asalariado con contrato local o de un expatriado dependen del seguro privado o de la CFE elegidos por la familia. La situación del cónyuge y de los hijos respecto al dispositivo de traslado de pacientes se confirma con el departamento de salud de Tokelau.

La Caja de los Franceses en el Extranjero ofrece ofertas de salud según la edad y el perfil (oferta jóvenes, oferta principal y oferta jubilados), válidas en todo el mundo, con una tarifa calculada con presupuesto según el país de residencia, el tramo de edad y la situación familiar. Ofrece también un seguro de vejez para los asalariados que quieren seguir cotizando al régimen general francés y un seguro contra los riesgos profesionales. La CFE es un régimen voluntario: no dispensa de las cotizaciones obligatorias del país de actividad (CLEISS).

Para Tokelau, hay tres puntos que leer en el folleto de la oferta antes de contratar: los periodos de carencia, las exclusiones y los límites de garantía, la cobertura de una evacuación desde un atolón aislado y el reembolso de los gastos contraídos en Apia o en Nueva Zelanda. Las ofertas de la CFE se comparan con un contrato de asistencia o con un seguro internacional; aquí no se da ningún importe, ya que la tarifa se establece con presupuesto.

Seguro desde el primer euro. Un contrato de seguro de salud internacional o de asistencia que reembolsa desde el primer euro evita el adelanto de gastos elevados, en particular para la evacuación. France Diplomatie considera imperativo un contrato que cubra los gastos médicos y la repatriación sanitaria, y recuerda que la embajada no puede en ningún caso asumirlos. Véase repatriación y asistencia.

Turista y atención imprevista. Fuera de la Unión Europea, solo la atención médica urgente e imprevista puede, en su caso, ser asumida por la caja de seguro de enfermedad a la vuelta. Los gastos se pagan en el lugar, conservando las recetas, las facturas pagadas y los justificantes de pago; la solicitud se hace en la cuenta ameli o con el formulario S 3125. El médico asesor valora el carácter urgente; en caso de acuerdo, el reembolso sigue las tarifas fijas francesas y no los gastos reales, y una denegación no puede impugnarse. No se abona ninguna prestación diaria durante la estancia (Assurance Maladie).

Regreso a Francia. Las condiciones de recuperación de los derechos al seguro de enfermedad a la vuelta se obtienen en la caja de seguro de enfermedad, antes de la salida de Tokelau.

• Consulta y hospitalización. La atención se presta en los tres hospitales públicos de los atolones; en las fuentes leídas no se ha encontrado ninguna tabla de tarifas para los visitantes. El precio eventual se pide al departamento de salud de Tokelau antes de la salida. La hospitalización de larga duración o especializada supone un traslado a Apia o a Nueva Zelanda.
• Evacuación. El dispositivo de traslado de pacientes financia íntegramente, para sus beneficiarios, el acceso a la atención fuera de Tokelau, en Apia o en Nueva Zelanda (MFAT); un visitante no se cita entre ellos, de ahí un contrato de asistencia. En Nueva Zelanda, las personas no elegibles para los servicios públicos financiados pagan su atención (Health New Zealand).
• Medicamentos. La elección de medicamentos disponible en el lugar era limitada en la fecha de la evaluación del MFAT: un viajero bajo tratamiento lleva sus medicamentos para toda la duración de la estancia. Un tratamiento comprado en el extranjero solo se reembolsa en Francia en el marco de una atención urgente e imprevista.
• Dental y óptica. En las fuentes leídas no se describe ningún servicio dental ni de óptica: la atención no urgente se programa en Francia antes de la salida, ya que en el extranjero solo se reembolsa si es urgente e imprevista.
• Maternidad. La evaluación del MFAT indica que las mujeres embarazadas son enviadas a Apia desde las 28 semanas aproximadamente para dar a luz en el hospital, y directamente a Nueva Zelanda en caso de riesgo de parto muy prematuro. Una visitante no figura entre los beneficiarios citados del dispositivo de traslado: una garantía de maternidad y evacuación figura entre los puntos que comprobar en un contrato.