Reembolso de la atención sanitaria en Nicaragua: quién reembolsa qué según su situación

France Diplomatie califica de imperativo disponer de una asistencia o de un seguro que cubra todos los gastos médicos, la cirugía, la hospitalización y la repatriación, y precisa que la embajada de Francia no puede asumirlos. El CLEISS no registra ningún acuerdo de seguridad social con Nicaragua: no hay coordinación entre regímenes, ni totalización de períodos, ni cobertura cruzada (véase el convenio bilateral).

Intervienen, por tanto, cuatro actores: el régimen local (red pública del MINSA e INSS), el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar. La organización de la red se presenta en la página sistema de salud de Nicaragua.

El asalariado con contrato local es declarado por su empleador en el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS). Las prestaciones de salud, la red de prestadores y las condiciones de acceso de los beneficiarios se confirman en el instituto y con el empleador antes de la firma del contrato. La OPS recuerda que los pagos directos de los hogares representan cerca de un tercio del gasto en salud: es frecuente una cobertura complementaria privada para acceder a los hospitales privados. Véase el contrato local.

El asalariado desplazado sigue en principio vinculado a la Seguridad Social francesa durante su misión. A falta de convenio con Nicaragua, este mantenimiento depende del derecho francés del desplazamiento sin convenio: la duración, las condiciones y las cotizaciones se verifican en la Urssaf (el organismo francés que recauda las cotizaciones sociales) y en el CLEISS antes de la salida. Los gastos se reembolsan según las reglas francesas, con facturas abonadas, sea cual sea el precio solicitado en el lugar; los empleadores añaden a menudo un contrato colectivo internacional. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el nómada digital no tiene un empleador que lo afilie: puede recurrir al régimen facultativo del INSS según sus condiciones, a la CFE o a un seguro internacional. Una cobertura que abra el sector privado y la evacuación sigue siendo la más completa. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante debe verificar su permiso de residencia en la Dirección General de Migración y Extranjería y la cobertura exigida por su centro; antes de los 30 años, la CFE propone su oferta jóvenes. Véase el seguro de estudiante en el extranjero. El cónyuge y los hijos siguen el estatus del titular o poseen su propio estatus; la CFE y los seguros internacionales proponen contratos familiares, con maternidad y pediatría según el contrato. Véase el seguro de familia expatriada.

El formulario S1 solo es válido en la Unión Europea y en los Estados asimilados: un jubilado instalado en Nicaragua no conserva ninguna cobertura francesa automática. Elige entre el sector público, la CFE (oferta jubilados según cfe.fr) y un seguro internacional. Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en Nicaragua.

La CFE es un organismo de protección social voluntaria. En Francia, reembolsa según los principios de la Seguridad Social con tercero pagador en los hospitales públicos y privados, para las estancias de menos de tres meses; en el extranjero, los importes dependen del país de atención y del acto, en forma de tasas o de importes fijos aplicados a los gastos reales. Ejemplo de cfe.fr: una consulta de médico general facturada a 25 € en Francia la reembolsa la Seguridad Social con 21 €, y la CFE reembolsa como máximo 21 € en el extranjero. Cuando las tarifas locales superan la base considerada, la diferencia queda a cargo del afiliado (véase reembolsos de la CFE).

• Ofertas: la oferta principal (30 años o más), la oferta jóvenes (menores de 30 años), la oferta jubilados, y una oferta limitada a la atención en Francia con una cotización que depende de la edad y de la oferta elegida.
• Carencia: cobertura inmediata si la afiliación se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; en caso contrario tres meses, o seis meses a partir de los 45 años (véase plazo de carencia).
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la afiliación o a la vinculación como beneficiario.

Al regresar a Francia, un afiliado de la CFE sin actividad se beneficia gratuitamente de un mantenimiento de derechos de tres meses (Assurance Maladie), y después se afilia a la CPAM (la caja primaria del seguro de enfermedad) bajo la PUMa; sin actividad, se exigen tres meses de residencia ininterrumpida, condición de la que está dispensado el titular de una pensión de jubilación francesa. Véanse reducir el plazo de carencia y regreso a Francia.

El seguro de salud internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras la franquicia eventual, las carencias y las exclusiones. Da acceso a los cinco hospitales privados señalados por France Diplomatie con pago directo y financia la evacuación. Compare el tope anual, la zona de cobertura, la evacuación y el tratamiento de los antecedentes médicos.

El turista permanece hasta 90 días sin visado (CA-4). France Diplomatie recomienda un seguro que cubra todos los gastos; la asistencia de la tarjeta bancaria puede completar, con topes que hay que comprobar. Véase el seguro de viaje de larga duración.

• Consulta: sector público según las condiciones del ministerio; privado a cargo del paciente salvo contrato; reembolsada por la CFE según su baremo por país; gastos reales en un contrato desde el primer euro.
• Hospitalización: régimen francés para el desplazado; CFE con tercero pagador en Francia; contrato internacional con pago directo en los hospitales privados.
• Medicamentos: la política pública prevé la distribución gratuita de genéricos (OPS), por confirmar sobre el terreno para un extranjero; reembolsados según los baremos de la CFE o dentro de los topes de un contrato.
• Dental: incluido en la CFE según sus baremos y en la mayoría de los contratos internacionales con un tope anual.
• Óptica: depende sobre todo de los contratos internacionales, con topes por período.
• Maternidad: prestaciones según la afiliación al INSS; la CFE exige una concepción posterior a la afiliación; los contratos internacionales aplican en general una carencia.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a confrontar estas opciones con su situación.