Guide Assurance santé internationale
Lire les garanties : franchise, carence, plafond et exclusion
Quatre termes reviennent dans presque tous les tableaux de garanties : la franchise, le délai de carence, le plafond de garantie et l’exclusion. Ils déterminent ce qui est réellement pris en charge, et à partir de quand. Voici une fiche courte pour chacun : une définition, pourquoi cela compte, un exemple fictif et la question à poser à l’assureur.
Les définitions sont générales : les conditions exactes dépendent de chaque contrat. Les exemples sont fictifs, et leurs montants sont exprimés en « unités » imaginaires, sans devise ni lien avec une offre ou un prix réels.
1. Franchise
En une phrase
La franchise est la part des frais que l’assuré règle lui-même avant que le contrat ne commence à rembourser.
Pourquoi ça compte
Elle détermine le reste à charge réel. Selon les contrats, elle s’applique par soin, par personne ou par année d’assurance : deux tableaux de garanties qui se ressemblent peuvent donc se comporter très différemment au moment d’un remboursement.
Exemple fictif, à titre pédagogique
Un contrat fictif prévoit une franchise de 100 unités par consultation. Pour une consultation facturée 400 unités, les 100 premières unités restent à la charge de l’assuré ; le contrat s’applique ensuite sur les 300 unités restantes, selon son taux de remboursement.
La question à poser à l’assureur
La franchise s’applique-t-elle par soin, par personne ou par année d’assurance, et quels soins en sont exclus ?
2. Délai de carence
En une phrase
Le délai de carence est la période, après la souscription, pendant laquelle certaines garanties ne s’appliquent pas encore.
Pourquoi ça compte
Un soin réalisé pendant ce délai n’est pas pris en charge, même si le contrat est déjà en vigueur. La durée varie selon les garanties : maternité, dentaire, optique ou hospitalisation programmée, par exemple.
Exemple fictif, à titre pédagogique
Un contrat fictif prévoit un délai de carence de 3 mois pour les soins dentaires. Un soin réalisé au bout de 2 mois n’est pas pris en charge ; le même soin réalisé au bout de 4 mois l’est, dans les limites des garanties.
La question à poser à l’assureur
Quelles garanties sont soumises à un délai de carence, de quelle durée, et existe-t-il des cas où il est réduit ou supprimé ?
3. Plafond de garantie
En une phrase
Le plafond de garantie est le montant maximal que le contrat rembourse pour un poste de soins, une période ou un événement.
Pourquoi ça compte
Au-delà du plafond, le reste est à la charge de l’assuré. Les coûts de soins varient beaucoup d’un pays à l’autre : le niveau du plafond et sa façon de s’appliquer comptent autant que la liste des garanties.
Exemple fictif, à titre pédagogique
Un contrat fictif plafonne l’hospitalisation à 50 000 unités par année d’assurance. Pour une hospitalisation facturée 70 000 unités, le contrat prend en charge 50 000 unités au maximum ; les 20 000 unités restantes sont à la charge de l’assuré.
La question à poser à l’assureur
Le plafond s’applique-t-il par événement, par année d’assurance ou sur toute la durée du contrat, et pour quels postes de soins ?
4. Exclusion
En une phrase
Une exclusion est une situation, un soin ou une circonstance que le contrat ne prend pas en charge, même si le reste de la garantie s’applique.
Pourquoi ça compte
Les exclusions figurent dans les conditions générales, pas toujours dans le tableau de garanties synthétique. C’est là que se vérifient, par exemple, les antécédents médicaux, les sports à risque ou certaines zones.
Exemple fictif, à titre pédagogique
Un contrat fictif exclut les blessures survenues lors d’une compétition sportive. Une blessure survenue pendant une compétition n’est pas prise en charge, alors que la même blessure survenue pendant une activité de loisir relève des garanties du contrat.
La question à poser à l’assureur
Quelle est la liste complète des exclusions du contrat, et lesquelles concernent mon pays, mon activité ou ma situation de santé ?
Pour aller plus loin
Ces quatre notions s’appliquent différemment d’un contrat à l’autre : seules les conditions générales font foi. Pour faire le point sur votre situation, décrivez votre projet et demandez une étude.
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