Guia Seguro de saúde internacional
Ler as garantias: franquia, carência, limite e exclusão
Quatro termos surgem em quase todas as tabelas de garantias: a franquia, o período de carência, o limite de garantia e a exclusão. Determinam o que é realmente coberto e a partir de quando. Eis uma ficha curta para cada um: uma definição, porque importa, um exemplo fictício e a pergunta a fazer à seguradora.
As definições são gerais: as condições exatas dependem de cada contrato. Os exemplos são fictícios e os seus montantes estão expressos em «unidades» imaginárias, sem moeda e sem qualquer ligação a uma oferta ou a um preço reais.
1. Franquia
Numa frase
A franquia é a parte das despesas que o segurado paga por si antes de o contrato começar a reembolsar.
Porque importa
Determina o valor que fica realmente a cargo do segurado. Consoante os contratos, aplica-se por ato médico, por pessoa ou por ano de seguro: duas tabelas de garantias parecidas podem, por isso, comportar-se de forma muito diferente no momento de um reembolso.
Exemplo fictício, a título pedagógico
Um contrato fictício prevê uma franquia de 100 unidades por consulta. Para uma consulta faturada em 400 unidades, as primeiras 100 unidades ficam a cargo do segurado; o contrato aplica-se depois às 300 unidades restantes, de acordo com a sua taxa de reembolso.
A pergunta a fazer à seguradora
A franquia aplica-se por ato médico, por pessoa ou por ano de seguro, e que cuidados ficam excluídos?
2. Período de carência
Numa frase
O período de carência é o tempo, após a subscrição, durante o qual algumas garantias ainda não se aplicam.
Porque importa
Um cuidado prestado durante este período não é coberto, mesmo que o contrato já esteja em vigor. A duração varia consoante as garantias: maternidade, dentária, ótica ou internamento programado, por exemplo.
Exemplo fictício, a título pedagógico
Um contrato fictício prevê um período de carência de 3 meses para os cuidados dentários. Um cuidado prestado ao fim de 2 meses não é coberto; o mesmo cuidado prestado ao fim de 4 meses é, dentro dos limites das garantias.
A pergunta a fazer à seguradora
Que garantias estão sujeitas a um período de carência, de que duração, e há casos em que é reduzido ou suprimido?
3. Limite de garantia
Numa frase
O limite de garantia é o montante máximo que o contrato reembolsa por uma rubrica de cuidados, um período ou um acontecimento.
Porque importa
Acima do limite, o restante fica a cargo do segurado. Os custos de saúde variam muito de país para país: o nível do limite e a forma como se aplica contam tanto como a lista de garantias.
Exemplo fictício, a título pedagógico
Um contrato fictício limita o internamento a 50 000 unidades por ano de seguro. Para um internamento faturado em 70 000 unidades, o contrato cobre no máximo 50 000 unidades; as 20 000 unidades restantes ficam a cargo do segurado.
A pergunta a fazer à seguradora
O limite aplica-se por acontecimento, por ano de seguro ou durante toda a duração do contrato, e para que rubricas de cuidados?
4. Exclusão
Numa frase
Uma exclusão é uma situação, um cuidado ou uma circunstância que o contrato não cobre, mesmo que o resto da garantia se aplique.
Porque importa
As exclusões constam das condições gerais, nem sempre da tabela de garantias resumida. É aí que se verificam, por exemplo, os antecedentes médicos, os desportos de risco ou certas zonas.
Exemplo fictício, a título pedagógico
Um contrato fictício exclui as lesões ocorridas durante uma competição desportiva. Uma lesão ocorrida durante uma competição não é coberta, ao passo que a mesma lesão ocorrida durante uma atividade de lazer se inclui nas garantias do contrato.
A pergunta a fazer à seguradora
Qual é a lista completa das exclusões do contrato e quais dizem respeito ao meu país, à minha atividade ou à minha situação de saúde?
Para ir mais longe
Estas quatro noções aplicam-se de forma diferente de contrato para contrato: só as condições gerais fazem fé. Para fazer um balanço da sua situação, descreva o seu projeto e peça um estudo.
Serviço em fase de lançamento: um consultor analisa o seu pedido e contacta-o para precisar as suas necessidades.