Guía Seguro de salud internacional
Leer las garantías: franquicia, carencia, límite y exclusión
Cuatro términos aparecen en casi todos los cuadros de garantías: la franquicia, el período de carencia, el límite de garantía y la exclusión. Determinan lo que realmente se cubre y desde cuándo. Aquí tiene una ficha breve de cada uno: una definición, por qué importa, un ejemplo ficticio y la pregunta que hacer a la aseguradora.
Las definiciones son generales: las condiciones exactas dependen de cada contrato. Los ejemplos son ficticios y sus importes se expresan en «unidades» imaginarias, sin moneda ni relación con una oferta o un precio reales.
1. Franquicia
En una frase
La franquicia es la parte de los gastos que el asegurado paga por sí mismo antes de que el contrato empiece a reembolsar.
Por qué importa
Determina el coste real que queda a cargo del asegurado. Según los contratos, se aplica por tratamiento, por persona o por año de seguro: dos cuadros de garantías parecidos pueden comportarse de forma muy distinta en el momento de un reembolso.
Ejemplo ficticio, con fines pedagógicos
Un contrato ficticio prevé una franquicia de 100 unidades por consulta. Para una consulta facturada en 400 unidades, las primeras 100 unidades quedan a cargo del asegurado; el contrato se aplica después sobre las 300 unidades restantes, según su tasa de reembolso.
La pregunta que hacer a la aseguradora
¿La franquicia se aplica por tratamiento, por persona o por año de seguro, y qué tratamientos quedan excluidos de ella?
2. Período de carencia
En una frase
El período de carencia es el tiempo, tras la contratación, durante el cual algunas garantías todavía no se aplican.
Por qué importa
Un tratamiento realizado durante este período no está cubierto, aunque el contrato ya esté en vigor. La duración varía según las garantías: maternidad, dental, óptica u hospitalización programada, por ejemplo.
Ejemplo ficticio, con fines pedagógicos
Un contrato ficticio prevé un período de carencia de 3 meses para los tratamientos dentales. Un tratamiento realizado a los 2 meses no está cubierto; el mismo tratamiento realizado a los 4 meses sí lo está, dentro de los límites de las garantías.
La pregunta que hacer a la aseguradora
¿Qué garantías están sujetas a un período de carencia, de qué duración, y hay casos en que se reduce o se suprime?
3. Límite de garantía
En una frase
El límite de garantía es el importe máximo que el contrato reembolsa por una partida de gastos, un período o un siniestro.
Por qué importa
Por encima del límite, el resto queda a cargo del asegurado. Los costes sanitarios varían mucho de un país a otro: el nivel del límite y la forma de aplicarlo importan tanto como la lista de garantías.
Ejemplo ficticio, con fines pedagógicos
Un contrato ficticio limita la hospitalización a 50 000 unidades por año de seguro. Para una hospitalización facturada en 70 000 unidades, el contrato cubre como máximo 50 000 unidades; las 20 000 unidades restantes quedan a cargo del asegurado.
La pregunta que hacer a la aseguradora
¿El límite se aplica por siniestro, por año de seguro o durante toda la vigencia del contrato, y para qué partidas de gastos?
4. Exclusión
En una frase
Una exclusión es una situación, un tratamiento o una circunstancia que el contrato no cubre, aunque el resto de la garantía sí se aplique.
Por qué importa
Las exclusiones figuran en las condiciones generales, no siempre en el cuadro de garantías resumido. Ahí se comprueban, por ejemplo, los antecedentes médicos, los deportes de riesgo o determinadas zonas.
Ejemplo ficticio, con fines pedagógicos
Un contrato ficticio excluye las lesiones ocurridas durante una competición deportiva. Una lesión ocurrida durante una competición no está cubierta, mientras que la misma lesión ocurrida durante una actividad de ocio entra en las garantías del contrato.
La pregunta que hacer a la aseguradora
¿Cuál es la lista completa de exclusiones del contrato y cuáles afectan a mi país, a mi actividad o a mi situación de salud?
Para ir más lejos
Estas cuatro nociones se aplican de forma distinta según el contrato: solo las condiciones generales son vinculantes. Para hacer balance de su situación, describa su proyecto y solicite un estudio.
Servicio en fase de lanzamiento: un asesor estudia su solicitud y se pone en contacto con usted para precisar sus necesidades.