Questionnaire médical à la souscription : ce qu’une réponse inexacte peut coûter

Une assurance santé privée internationale fonctionne sur la base d’un risque individuellement évalué : l’assureur fixe son tarif et ses conditions de garantie en fonction de l’état de santé déclaré par chaque candidat à l’adhésion. Le questionnaire médical est l’outil qui lui permet de faire cette évaluation avant d’accepter d’engager sa couverture — traitements en cours, hospitalisations passées, pathologies chroniques y sont recensés.

C’est cette déclaration, et elle seule, qui sert ensuite de référence en cas de sinistre : l’assureur compare ce qui a été déclaré à la souscription avec ce qui est découvert au moment du remboursement.

L’article L113-2 du code des assurances impose à l’assuré de répondre exactement aux questions posées par l’assureur, notamment dans le questionnaire de risque. Cette obligation porte sur les informations demandées au moment de la souscription, mais aussi, en cours de contrat, sur les circonstances qui aggravent le risque déjà accepté.

Cette obligation ne s’applique qu’aux questions effectivement posées : un assureur ne peut pas reprocher à un assuré de ne pas avoir spontanément mentionné une information qu’aucune question précise ne l’invitait à déclarer.

Le code des assurances distingue nettement deux situations, avec des conséquences très différentes.

• Omission ou erreur de bonne foi (article L113-9) : si l’assureur découvre l’inexactitude après un sinistre, sans que la mauvaise foi de l’assuré soit établie, le contrat n’est pas annulé — l’indemnité est réduite proportionnellement à l’écart entre la cotisation payée et celle qui aurait dû l’être si le risque avait été déclaré exactement.
• Fausse déclaration intentionnelle (article L113-8) : si le caractère intentionnel est établi, le contrat est nul — pas seulement pour le poste concerné par l’omission, mais dans son ensemble, même pour des soins sans rapport avec l’antécédent non déclaré. Les cotisations déjà versées restent acquises à l’assureur.

C’est ce deuxième cas qui rend l’exhaustivité du questionnaire médical particulièrement importante : la nullité ne se limite pas à l’antécédent omis, elle prive l’assuré de toute couverture, y compris pour un sinistre découvert plus tard et totalement indépendant de l’omission initiale.

Il ne faut pas confondre les conséquences d’une réponse inexacte (ci-dessus) avec la décision que prend l’assureur, en toute transparence, sur la base d’un questionnaire rempli correctement. Une fois les antécédents examinés, l’assureur dispose en général de plusieurs options :

• accepter la souscription sans condition particulière ;
• accepter la souscription en excluant de la garantie les soins liés à un antécédent précis — une exclusion ciblée, le reste du contrat restant pleinement applicable ;
• accepter la souscription moyennant une surprime, sans exclusion ;
• refuser purement et simplement la souscription du profil présenté.

La différence est fondamentale : une exclusion ciblée est une condition du contrat, connue et acceptée avant la signature — elle ne prive l’assuré que d’une garantie précise, identifiée par avance. Un refus total de souscription, lui, n’aboutit à aucun contrat : l’assuré doit chercher une autre solution de couverture, éventuellement auprès d’un assureur au profil de souscription plus large. Ces deux issues n’ont rien à voir avec la nullité pour fausse déclaration intentionnelle vue plus haut, qui sanctionne un mensonge et non un risque déclaré honnêtement.

Ce mécanisme est propre à l’assurance privée internationale. La CFE fonctionne sur un principe d’affiliation volontaire ouverte, sans questionnaire médical ni sélection sur l’état de santé : rejoindre la CFE n’expose donc pas au risque de nullité pour fausse déclaration décrit ci-dessus, puisqu’aucune déclaration de santé n’y est demandée à l’adhésion. C’est l’un des arbitrages à connaître entre les deux options — voir le guide CFE ou assurance privée.

• Déclarer un antécédent médical même s’il paraît mineur, ancien ou stabilisé : c’est le caractère intentionnel de l’omission qui expose à la nullité, pas la gravité de la pathologie elle-même.
• Répondre à chaque question posée sans en interpréter la portée à la baisse.
• Conserver une copie du questionnaire rempli et de ses éventuelles pièces jointes : en cas de litige, c’est la déclaration réellement transmise qui fait foi.
• Relire les exclusions et surprimes indiquées sur les conditions particulières avant de signer, plutôt que de les découvrir au moment d’un sinistre.